Uma cobertura assistencial pode ser recusada por quatro razões inteiramente distintas, e a prática as confunde porque todas terminam, no balcão da operadora, na mesma palavra. Convém separá-las antes de qualquer outra coisa, porque delas depende que se aplique a norma certa ao caso certo. A primeira é a carência: prazo de espera que decorre do simples ingresso no plano, aplica-se a todos indistintamente e tem tetos fixados em lei — trezentos dias para partos a termo, cento e

A regulamentação dos Planos e Seguros de Saúde, ao passo que instituiu o plano-referência[1], retirou dele nove temas sobre prestações. São as exclusões assistenciais permitidas: hipóteses em que a operadora pode negar sem que a negativa dependa do produto contratado nem da atualização do rol de procedimentos. Elas não se confundem com os dois eixos que já delimitam a cobertura — a segmentação, que responde até onde vai o contratado, fracionando a oferta em atendimento ambula

Toda regulação de plano de saúde responde, no fundo, a duas perguntas essenciais: até onde vai o que foi contratado e o que, exatamente, está lá dentro. A primeira é uma pergunta de extensão e se resolve, em grande parte, pela segmentação; a segunda é uma pergunta de conteúdo e invoca uma discussão sobre o rol de procedimentos. Convém fixar desde já, ainda que em traços iniciais, o que é cada uma. Segmentação é o fracionamento legal da cobertura em recortes — ambulatorial, ho