14. Segmentação e Rol: a Cobertura Assistencial Mínima

Toda regulação de plano de saúde responde, no fundo, a duas perguntas essenciais: até onde vai o que foi contratado e o que, exatamente, está lá dentro. A primeira é uma pergunta de extensão e se resolve, em grande parte, pela segmentação; a segunda é uma pergunta de conteúdo e invoca uma discussão sobre o rol de procedimentos. Convém fixar desde já, ainda que em traços iniciais, o que é cada uma. Segmentação é o fracionamento legal da cobertura em recortes — ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico —, que a operadora pode ofertar isolados ou combinados; é, portanto, um arranjo que na sua raiz abre mão da atenção integral, substituindo o cuidado indiviso por pacotes, com seletividade da cobertura e focalização dos serviços — traço que a literatura de saúde coletiva descreve como inerente aos sistemas de proteção segmentados, e ao qual se voltará adiante com o cuidado que ele exige[1]. Rol de procedimentos é uma lista que a agência reguladora (ANS) publica e atualiza a cada incorporação, e que a lei erige em referência básica daquilo que deve ser coberto[2]: não define quem tem direito, e sim o que, dentro do segmento contratado, é devido. Qual seja o peso dessa “referência” — piso, teto ou simples fonte de consulta — é a controvérsia que organiza a segunda metade deste texto. São eixos independentes, e é essa independência que torna o desenho brasileiro inteligível: um mesmo procedimento pode estar no rol e ainda assim não ser devido, porque a segmentação contratada não o alcança; e um procedimento perfeitamente compatível com a segmentação pode ser negado porque não consta do rol. Quem confunde os dois eixos acaba atribuindo a um deles problemas que pertencem ao outro. Convém, portanto, percorrê-los separadamente antes de vê-los colidir sobre o mesmo paciente — que é o que acontece, invariavelmente, na madrugada de um pronto-socorro.

O ponto de partida do primeiro eixo é o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, que institui o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria e centro de terapia intensiva quando necessária a internação, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde[3]. O dispositivo faz duas coisas ao mesmo tempo, e ambas importam. Primeiro, cria um produto mínimo cuja oferta a lei impõe: desde dezembro de 1999, as operadoras são obrigadas a oferecer o plano-referência a todos os seus consumidores, atuais e futuros, excetuadas apenas as autogestões e as operadoras exclusivamente odontológicas[4]. Segundo, e mais importante para o que se segue, define o objeto da cobertura por remissão a uma classificação internacional de doenças — e não a uma lista de procedimentos. Guarde-se essa assimetria: a lei promete cobertura para doenças, e a regulação a entrega em procedimentos. Boa parte da litigiosidade do setor nasce exatamente na distância entre os dois substantivos — distância que, como se verá, é de três ordens de grandeza.

Sobre esse piso, o art. 12 da Lei nº 9.656/1998 constrói o sistema de segmentações. A oferta pode ser fracionada em quatro recortes: atendimento ambulatorial, internação hospitalar — com ou sem cobertura obstétrica —, e atendimento odontológico[5]. Convém, desde já, desfazer uma confusão de contagem que atravessa a bibliografia: os recortes do art. 12 são quatro, mas as segmentações assistenciais são cinco, porque o plano-referência é ele próprio uma segmentação — a que reúne o ambulatorial e o hospitalar com obstetrícia — e é assim que a agência reguladora as arrola em seus materiais de orientação[6]. Quatro é o número dos recortes de oferta facultativa; cinco é o número das segmentações existentes. Cada uma traz o seu conteúdo mínimo. O ambulatorial compreende consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico ou odontólogo assistente, e — por acréscimo posterior — os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes[7]. O hospitalar compreende internações sem limitação de prazo, valor máximo ou quantidade, inclusive em centro de terapia intensiva; honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; exames complementares, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia ministrados durante a internação; taxas e materiais; remoção comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar; e despesas de acompanhante para pacientes menores de dezoito anos[8]. Quando inclui obstetrícia, acrescenta a cobertura ao recém-nascido nos primeiros trinta dias e a inscrição dele como dependente, isenta de carência, se requerida nesse prazo[9]. O odontológico compreende consultas e exames auxiliares, procedimentos preventivos, de dentística e endodontia, e cirurgias orais menores realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral[10].

Duas cautelas de vocabulário. A primeira é que “hospitalar completo” e “assistência completa” não são categorias legais; a lei conhece o plano-referência e as quatro segmentações, que podem ser contratadas isoladamente ou combinadas, sendo vedada a oferta fora desses recortes[11]. A segunda é que a segmentação não é um detalhe contratual de que o médico possa se desinteressar: ela é a fronteira que determina se o paciente à sua frente continuará sendo tratado ali ou terá de ser levado para outro lugar. Voltaremos a isso. A terceira interessa sobretudo a quem for procurar bibliografia: a palavra “segmentação” tem, na literatura de saúde coletiva, sentido diverso do que tem no art. 12 da Lei nº 9.656/1998. Aqui ela é intracontratual — fraciona o pacote de coberturas de um mesmo plano. Ali é macroestrutural — designa a estratificação do próprio sistema de proteção social, em clientelas, financiamentos e direitos desiguais. Quem buscar “segmentação em saúde” encontrará, quase sempre, o segundo sentido[12]. Os dois se comunicam, como se verá adiante, mas confundi-los produz erro de nível de análise.

Antes, um terceiro dispositivo, frequentemente esquecido e decisivo. O art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 estabelece que a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei e do contrato firmado entre as partes[13]. É a norma de amplitude: ela impede que a cobertura seja lida como um catálogo fechado de atos isolados e a projeta sobre o ciclo inteiro do cuidado. A ressalva final — “observados os termos desta Lei e do contrato” — é o que a mantém compatível com a segmentação, e é também o ponto por onde o intérprete restritivo tentará esvaziá-la. Na mesma direção aponta a regulação da Agência (ANS): a cobertura assistencial estabelecida pela Resolução Normativa nº 465/2021 é obrigatória independentemente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede contratada, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária[14]. A frase costuma ser citada até a vírgula; o que vem depois dela é que faz o trabalho. A cobertura independe da circunstância — mas não independe da segmentação. Ou seja: o evento clínico pode ser imprevisto, urgente, noturno, fora da rede, e ainda assim estará coberto; o que ele não pode é ser de outra natureza que não a contratada. A mesma resolução, ao enunciar os princípios da atenção à saúde na saúde suplementar, arrola em segundo lugar a integralidade das ações[15] — palavra que o profissional da área reconhecerá proveniente do SUS e que aqui reaparece com sentido bem mais estreito.

Vale deter-se nessa palavra, porque ela conduz ao ponto mais desconfortável da matéria. A literatura latino-americana de saúde coletiva descreve a segmentação — no sentido sistêmico — como um arranjo em que a fragmentação, a seletividade e a estratificação são inerentes ao modelo de proteção, e não defeitos de sua execução; e sustenta, por isso, que esses traços obstaculizam a implementação de uma atenção integral mesmo sob governos empenhados em construir sistemas universais. Nos países com seguros focalizados, registram Giovanella e Almeida, “a cobertura de serviços é seletiva com cesta restrita”, e a criação de novos segmentos de cobertura “impôs obstáculos adicionais para a universalização dos sistemas de saúde e para a garantia de cuidado integral”. A conclusão das autoras é categórica: “sem proteção social universal, não há atenção primária à saúde integral”[16]. É a definição enunciada na abertura deste texto, agora com o seu lastro: a segmentação não é uma técnica neutra de organização da oferta.

A advertência das autoras não se dirige ao art. 12 da Lei nº 9.656/1998, mas o alcança por continuidade — e são elas próprias que arrolam a “cobertura por seguros privados de saúde” entre as modalidades que produzem a segmentação da proteção social. É a mesma lógica operando em dois níveis: no plano do sistema, ela reparte a população em grupos com direitos desiguais; no plano do contrato, reparte o cuidado de uma única pessoa em pacotes que podem terminar no meio de um evento clínico. Daí uma tensão que este texto deve expor, e não dissolver: a resolução da agência promete integralidade das ações no interior de um regime cuja estrutura é, por desenho, a negação da integralidade — e a ressalva “respeitadas as segmentações” registra isso com franqueza.

No caso brasileiro, o retrato empírico dessa estratificação é antigo e permanece instrutivo. Farias e Melamed, com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 1998, concluíram que os subsistemas público e privado apresentam “clientelas quase exclusivas, determinadas por características de trabalho e renda”: entre os 10% mais ricos, 74% possuíam plano de saúde; no estrato formado pelos 40% mais pobres, apenas 5,1%. A desigualdade é também territorial — 33,3% de cobertura no Sudeste contra 12,4% no Nordeste, 39,2% em São Paulo contra 5,9% no Maranhão — e se traduz em consumo: 3,1 consultas per capita ao ano entre beneficiários de planos, contra 1,75 entre os não vinculados[17]. Os mesmos autores registram um efeito que interessa diretamente ao aqui tratado: a ampliação de coberturas e o estabelecimento de parâmetros mínimos na composição dos produtos elevaram custos e preços em relação aos planos comercializados antes da Lei nº 9.656/1998, de modo que a maior parte dos beneficiários não aderiu aos novos contratos ofertados[18]. É o argumento de que a segmentação é o preço da acessibilidade — apresentado aqui não como opinião, mas como observação empírica, e por isso mesmo passível de ser confrontado em vez de repetido.

Reunidos esses elementos, o primeiro eixo pode ser posto à prova num caso. Imagine uma paciente de 58 anos, hipertensa e ex-tabagista. Às 23h40 chega ao pronto-socorro de um hospital privado com dor torácica opressiva iniciada há duas horas, irradiada para o membro superior esquerdo, acompanhada de sudorese. Quem a recebe é um médico do segundo ano de residência em clínica médica. O diagnóstico é síndrome coronariana aguda e a conduta se impõe: monitorização em unidade coronariana. O médico assim prescreve e interna a paciente. À 00h55, a enfermeira da recepção o chama de lado com o cartão na mão: o plano da paciente é ambulatorial.

O que acontece a partir daí depende inteiramente de qual é o contrato — e de nada mais. O quadro clínico permanece idêntico nos três cenários que se seguem.

Se o plano é ambulatorial, a cobertura de urgência e emergência existe, mas é finita. A obrigatoriedade vem da lei: é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente[19]. A extensão, porém, está na regulamentação, e é aqui que o caso se decide. A Resolução CONSU nº 13/1998 determina que o plano ambulatorial garanta cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras doze horas do atendimento; e acrescenta, em parágrafo único, que quando for necessária a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar — ainda que na mesma unidade e em tempo menor que doze horas — a cobertura cessa, passando a responsabilidade financeira ao contratante a partir da necessidade de internação[20].

Leia-se de novo a última oração, porque ela contém o ponto de maior interesse. O gatilho não é o relógio: é a indicação. A cobertura cessa “a partir da necessidade de internação”, e quem caracteriza essa necessidade é o médico assistente pela clínica — a mesma pessoa a quem a lei atribuiu, no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, a declaração da emergência. Foi a prescrição do médico, e não o cartão exibido na recepção, que deslocou o ônus financeiro do atendimento. É a “lei da caneta do médico[21]” em sua forma mais literal: a assinatura que garante o cuidado é também a que transfere a conta.

A operadora, contudo, não desaparece de cena — e é comum supor que sim. A mesma resolução determina que ela garanta a cobertura da remoção quando o médico assistente caracterizar a falta de recursos da unidade ou a necessidade de internação de beneficiário de plano ambulatorial; que lhe caiba o ônus e a responsabilidade de remover o paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários; e que a remoção se faça em ambulância com os recursos necessários à manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS[22]. O Superior Tribunal de Justiça reafirmou exatamente esse desenho em 2025: esgotado o limite da segmentação ambulatorial, cessa a responsabilidade financeira da operadora, mas subsiste a obrigação de promover a remoção, que só se encerra com o registro na unidade pública[23].

Se o plano é hospitalar, mas contratado há dez dias, o cenário muda de natureza. A lei fixa prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para os casos de urgência e emergência[24], prazo que a paciente já cumpriu. A Resolução CONSU nº 13/1998, porém, determina que no segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência ocorrer no curso da carência, a cobertura seja igual à do segmento ambulatorial[25] — isto é, de volta às doze horas. A tensão entre a lei e a resolução foi resolvida pelo Superior Tribunal de Justiça em favor da beneficiária: é abusiva a cláusula que prevê carência para urgência e emergência se ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas contado da contratação[26]. Registre-se, entretanto, o que isso significa às duas da manhã: a súmula existe, mas quem atende o telefone da operadora aplica a resolução, e o litígio nasce ali.

Se o plano é hospitalar e sem carência pendente, não há questão. A internação é devida sem limitação de prazo, valor máximo ou quantidade[27], e é abusiva a cláusula contratual que limite no tempo a internação hospitalar do segurado[28]. Nesse cenário, o residente jamais precisa descobrir o que significa “segmentação”.

Duas advertências impedem que o caso seja lido de modo simplista. A primeira: é intuitivo supor que a Súmula 302 do STJ protegeria a paciente também no primeiro cenário, e não protege. Ao enfrentar a questão, o Superior Tribunal de Justiça foi explícito ao afirmar que o enunciado se refere expressamente à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial, de modo que o limite de doze horas, num contrato genuinamente ambulatorial, não é considerado abusivo[29]. O ponto é didaticamente valioso: a proteção do consumidor, nessa matéria, não é uniforme — ela é indexada ao produto contratado. A segunda advertência é que o chão está se movendo. Em fevereiro de 2025, a Segunda Seção do Tribunal afetou ao rito dos recursos repetitivos, num mesmo tema, a abusividade da carência superior a vinte e quatro horas em urgência e emergência e a abusividade da limitação temporal da internação[30] — isto é, submeteu a revisão as duas súmulas em que os cenários B e C se apoiam. Até o fechamento deste texto não há tese fixada. Ensinar as regras direito da saúde suplementar como um conjunto de enunciados estáveis é ensinar errado.

Falta a consequência institucional. O atendimento que a paciente receberá na rede pública não é gratuito para a operadora se o contrato o abranger, e por isso não faz sentido a operadora negá-lo quando devido. Vale dizer, serão ressarcidos pelas operadoras, segundo normas definidas pela agência reguladora, os serviços previstos nos respectivos contratos prestados a seus consumidores em instituições integrantes do SUS[31], mecanismo cuja constitucionalidade o Supremo Tribunal Federal assentou em repercussão geral[32]. Ou seja, a segmentação ambulatorial pode eliminar o custo do evento, deslocando-o para o sistema público, desde que o evento diga respeito a segmento não contratado. Caso contrário, se o serviço for previsto e houver transferência para o SUS, o art. 32 da Lei nº 9.656/1998 traz de volta o custo, ainda que com atraso, pela via administrativa. O “duplicate private health insurance” deixa de ser apenas uma categoria de taxonomia e passa a ser o trajeto real de um paciente e do ônus do tratamento.

Resta analisar o que interessa mais diretamente à medicina e que tem uma propriedade notável: ela não muda entre os três cenários. Nenhum dever do médico assistente depende do plano do paciente. É dele a declaração que caracteriza a emergência[33]. É vedado ao médico deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência quando não houver outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo[34], deixar de atender em setores de urgência e emergência quando for de sua obrigação[35], afastar-se de suas atividades sem deixar outro médico encarregado do atendimento de seus pacientes internados ou em estado grave[36] e abandonar paciente sob seus cuidados[37]. É vedado, ainda, permitir que interesses pecuniários — do empregador, do superior hierárquico ou do financiador público ou privado da assistência — interfiram na escolha dos melhores meios de prevenção, diagnóstico ou tratamento disponíveis e cientificamente reconhecidos no interesse da saúde do paciente[38], regra que o Código de Ética Médica eleva à condição de princípio ao afirmar que o médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional nem permitir restrições que prejudiquem a eficiência e a correção do seu trabalho[39]. E, quando a remoção se impõe, o Conselho Federal de Medicina exige contato prévio com o médico receptor antes de decidi-la, tripulação mínima composta de médico, profissional de enfermagem e motorista para pacientes graves, e atribui a responsabilidade inicial da remoção ao médico transferente até que o paciente seja efetivamente recebido pelo médico receptor[40].

Confrontem-se, agora, as duas últimas informações. A responsabilidade financeira da operadora tem um marco de encerramento escrito em resolução — a necessidade de internação, para o custeio; o registro na unidade do SUS, para a remoção. A responsabilidade do médico não tem marco equivalente: ela vai até que outro médico assuma a paciente, o que pode ocorrer horas depois de a operadora ter deixado de pagar. Segmentação, portanto, é uma categoria do contrato; não é uma categoria da medicina. É essa assimetria, e não a tabela de coberturas, que o profissional precisa levar consigo.

Passa-se ao segundo eixo. Fixado até onde vai a cobertura, resta saber o que há dentro dela — e a resposta brasileira é uma lista. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela agência reguladora, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação[41]. Esse rol constitui a referência básica para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados, e fixa as diretrizes de atenção à saúde[42]. A norma vigente é a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, sucessivamente alterada — o Anexo I hoje disponibilizado pela agência já incorpora dezenas de resoluções posteriores e reúne cerca de três mil e quatrocentos procedimentos[43]. Registre-se, de passagem, um cuidado que a bibliografia costuma ignorar: números de procedimentos do rol envelhecem de um semestre para o outro, e citá-los sem data é convidar o erro.

Aqui reaparece a assimetria anunciada no início. O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 promete cobertura para as doenças listadas na classificação internacional; o art. 10, § 4º, entrega a amplitude dessa cobertura em forma de procedimentos. Como a classificação de doenças é incomparavelmente mais extensa do que qualquer lista de procedimentos — e como a medicina produz condutas novas em ritmo que nenhuma agência acompanha em tempo real —, existe necessariamente um conjunto de situações clínicas classificáveis para as quais não há procedimento correspondente no rol.

A ordem de grandeza dá a medida do problema. A CID-11 — a classificação para a qual o país migrará — reúne cerca de 17 mil códigos únicos e mais de 120 mil termos codificáveis e, por combinação de códigos, permite codificar mais de 1,6 milhão de situações clínicas[44]. Do outro lado da equação, o Anexo I do rol enumera cerca de três mil e quatrocentos procedimentos. A desproporção já existe sob a CID-10, hoje em vigor, e a migração apenas a amplia. E ela não decorre de omissão da agência: nenhuma lista de procedimentos poderia acompanhar, item a item, uma classificação de doenças — são objetos de naturezas distintas, e a lei os costurou num mesmo dispositivo. Quando o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 determina que a cobertura alcance as doenças listadas na classificação da Organização Mundial da Saúde, ele importa para dentro do contrato um universo que nenhuma lista fecha. É desse resíduo estrutural que trata todo o restante deste texto. Convém acrescentar que a classificação em vigor no Brasil, ao contrário do que o senso comum supõe, ainda é a CID-10: a CID-11, publicada pela Organização Mundial da Saúde, será disponibilizada nos sistemas de informação em saúde brasileiros apenas a partir de janeiro de 2027, em transição gradual[45]. Como o art. 10 remete genericamente à classificação da Organização Mundial da Saúde, a migração operará sobre os contratos sem necessidade de alteração legislativa, ampliando a distância entre as duas escalas sem que uma linha da lei mude — detalhe elegante e raramente notado.

A lei antecipa parte do problema por uma via administrativa. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, devem ser incluídas no rol da saúde suplementar no prazo de até sessenta dias[46]. É uma ponte entre os dois sistemas: o que entra no SUS entra, por arrasto e com prazo, na saúde suplementar. Mas a ponte resolve apenas os casos que passaram pela comissão — e a pergunta que interessa é o que fazer com os demais.

A resposta oscilou por quase uma década, e convém percorrê-la na ordem em que os fatos se deram — que é a ordem inversa daquela em que a matéria costuma ser exposta. A posição mais antiga do Superior Tribunal de Justiça era a de que o rol seria exemplificativo: entre 2016 e 2019, acórdãos das duas Turmas de direito privado afastaram a lista como limite da cobertura[47]. O quadro se inverteu em dezembro de 2019, quando a Quarta Turma, revendo posição da própria Turma, assentou o caráter taxativo do rol[48] — e foi nesse momento, e não antes, que se abriu a divergência, porque a Terceira Turma manteve o entendimento anterior até 2021. Instalada a contradição, ela foi encerrada pela Segunda Seção em 8 de junho de 2022: o rol é taxativo em regra, admitindo-se, em caráter excepcional, a cobertura de procedimento não listado quando não houver substituto terapêutico já incorporado e desde que não tenha havido indeferimento expresso da agência quanto à incorporação, haja comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências, existam recomendações de órgãos técnicos de renome e se realize, sempre que possível, diálogo interinstitucional com órgão técnico[49]. O julgado tem um detalhe de enorme valor pedagógico: fixada a tese restritiva, a Seção negou provimento aos embargos e manteve, no caso concreto, a cobertura de terapia para paciente com transtorno do espectro autista. Regra e exceção foram enunciadas e aplicadas no mesmo acórdão.

O Congresso Nacional respondeu em três meses. A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, acrescentou ao art. 10 o § 13, segundo o qual, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações da comissão nacional de incorporação de tecnologias, ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais[50]. A conjunção alternativa não passou despercebida a ninguém: lida literalmente, ela permitiria a cobertura mediante o preenchimento de apenas um dos dois incisos.

A lei foi impugnada, e o Supremo Tribunal Federal julgou a questão em 18 de setembro de 2025. Por maioria, a Corte julgou parcialmente procedente a ação e deu interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10, no que a doutrina passou a chamar de taxatividade mitigada — expressão que não consta da tese fixada. A primeira tese enuncia que é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados na decisão[51]. Esses parâmetros são cinco e cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da agência reguladora, ou de pendência de análise de atualização do rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada já incorporada; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau — ensaio clínico randomizado e revisão sistemática ou metanálise — ou parecer favorável de avaliação de tecnologias em saúde; e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. O efeito prático mais relevante da decisão é justamente sobre a conjunção: o “ou” do § 13 passou a ser lido como exigência cumulativa de requisitos.

A decisão não parou aí, e o que ela acrescentou interessa de perto ao médico. Na via judicial, o deferimento depende ainda de comprovação de requerimento administrativo prévio à operadora; de exame do ato administrativo da agência sem substituição da sua decisão técnica; de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sob pena de nulidade da decisão; e, em caso de deferimento, da expedição de ofício à agência para que avalie a incorporação do procedimento ao rol. A exigência de consulta ao núcleo técnico merece ênfase para quem exerce a medicina: o parecer que instruirá a decisão judicial é escrito por profissionais de saúde, e ele será tão bom quanto o relatório do médico assistente que o precede. A consequência é concreta e imediata: um relatório que se limite a afirmar que o procedimento é o melhor para o paciente não sobrevive aos cinco critérios. Ele precisa nomear as alternativas do rol que foram tentadas, quando e por que falharam; apresentar evidência com desenho de estudo, e não opinião; e identificar o registro sanitário. Anote-se ainda que o requerimento administrativo prévio deixou de ser informal: a regulação da agência tornou obrigatório o fornecimento de número de protocolo e fixou prazos de resposta às solicitações, imediatos nos casos de urgência e emergência[52].

Convém agora fazer, de uma vez, a pergunta que atravessa toda a matéria e que costuma ficar implícita: qual é, afinal, o peso normativo do rol? A resposta não é única, porque as três fontes que o governam o qualificam de modos diferentes — e é da soma delas, não de qualquer uma isolada, que se extrai a regra.

A agência chama o rol de cobertura assistencial obrigatória[53] e, no art. 2º da sua resolução, escreve duas coisas na mesma frase: “considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual”[54]. Taxativo e, ao mesmo tempo, superável para mais: a própria norma que fecha a lista declara que ela é um piso. Registre-se, porém, que esse art. 2º é anterior à Lei nº 14.454/2022 e que a agência não o revogou — de modo que a regulação ainda diz “taxativo” sob uma lei que diz outra coisa[55].

A lei nunca empregou a palavra “taxativo”. Ela chama o rol de referência básica (art. 10, § 12) — a mesma expressão que a lei de criação da agência já usava ao lhe atribuir a competência de elaborá-lo[56] — e desenha o art. 12 como um catálogo de “exigências mínimas”. A arquitetura legal é, do começo ao fim, uma arquitetura de mínimos.

O Judiciário foi quem introduziu a linguagem do teto. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou, em 2022, que o rol “é, em regra, taxativo” — e, no mesmo julgado, registrou que “é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol”[57]. O Supremo Tribunal Federal, em 2025, não devolveu o rol à condição de mera sugestão. Sua terceira tese diz que “a ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, cujo ônus probatório incumbe ao autor da ação”[58].

Reunidas as três fontes, a síntese exige uma distinção que o vocabulário corrente não faz. Quanto ao conteúdo do contrato, o rol é piso e não teto: nenhum plano regulado pode oferecer menos, e qualquer operadora pode oferecer mais, por iniciativa própria ou por aditivo. Quanto à obrigação legal de custear tecnologia não listada, o rol não é barreira intransponível — mas tampouco é mera fonte de consulta: é um filtro. A ausência do procedimento na lista não encerra a discussão; ela inverte a presunção e transfere ao beneficiário o ônus de demonstrar cinco requisitos, dois dos quais são definidos pelo próprio rol — a inexistência de negativa expressa da agência ou de pendência de análise de atualização, e a ausência de alternativa terapêutica adequada já incorporada. Um documento meramente informativo não gera requisito de procedência.

Daí a formulação que se recomenda fixar e levar para o consultório: o rol é referência básica com eficácia condicionante. Dizer que ele “limita” é impreciso, porque a limitação comporta exceção; dizer que ele é “apenas uma referência” é igualmente impreciso, porque a exceção é estreita, onerosa e medida pelo próprio rol. Das duas imprecisões, a segunda é a mais perigosa para o médico assistente — é ela que produz o relatório de três linhas que não sobrevive ao Núcleo de Apoio Técnico.

Vale notar como esses critérios reencontram, quase termo a termo, o que a deontologia médica já exigia. Nenhuma disposição estatutária ou regimental de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente[59]; a medicina será exercida com a utilização dos meios técnicos e científicos disponíveis que visem aos melhores resultados[60]; é direito do médico indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente[61]; e é vedado deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente[62]. Meios cientificamente reconhecidos, meios disponíveis, meios que visem aos melhores resultados, com respeito à legislação vigente: os quatro vetores do Código de Ética são, com outro vocabulário, os critérios que o Supremo Tribunal Federal veio a exigir do relatório. A ética médica antecipou a jurisprudência; o que a decisão de 2025 fez foi transformá-la em ônus argumentativo.

Há, porém, um segundo documento nessa engrenagem, e o ensino da matéria costuma ignorá-lo: o ato de negativa. Se o relatório do médico assistente é o que sustenta o pedido, é a recusa escrita da operadora que delimita o que se discutirá depois — e ela não é livre. Negada a autorização de um procedimento, a operadora deve informar ao beneficiário, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique; e, a pedido do beneficiário e sem ônus para ele, essa informação é reduzida a termo e encaminhada por correspondência ou meio eletrônico em prazo exíguo[63]. A consequência é maior do que parece: o que se revisa, administrativa ou judicialmente, é o fundamento escrito — não a intenção de quem o escreveu.

Daí uma advertência que vale para os dois lados do balcão e que resiste à intuição. O teste fixado em 2025 não contém requisito de boa-fé do médico nem de má-fé da operadora. A dedicação do prescritor não supre requisito ausente: o Código de Ética assegura ao médico indicar o procedimento adequado, mas condiciona esse direito às práticas cientificamente reconhecidas — o filtro é a evidência, não a autoridade de quem prescreve, e tampouco a suspeita que se possa levantar contra ele por ter interesse profissional no método que indica. Do outro lado, a pressão de custos da operadora não torna a negativa ilícita por si: o que a invalida é a ausência de fundamento normativo subsistente. Um médico exemplar perde o caso se falta requisito; uma operadora movida por sinistralidade perde o caso se falta fundamento. O que decide é o que está escrito nos dois documentos — e não quem os escreveu.

Um exemplo concreto mostra que o rol não é uma lista estática, e que a via regulatória frequentemente resolve antes da via judicial. Até meados de 2021, a diretriz de utilização anexa à resolução do rol previa cobertura mínima obrigatória de quarenta sessões por ano de contrato para determinadas terapias. Em julho daquele ano, a agência passou a assegurar cobertura em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento[64] — observe-se, a propósito, que os códigos ali arrolados pertencem à CID-10, o que confirma o que se disse acima sobre a classificação em vigor. Em julho de 2022, a agência foi além e revogou as próprias diretrizes de utilização referentes a psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, de modo que não há mais lista fechada de diagnósticos nem limite de sessões: a cobertura é ilimitada para qualquer doença ou condição listada pela Organização Mundial da Saúde, mediante indicação do profissional assistente[65]. Em pouco mais de um ano, portanto, o mesmo tratamento passou de quarenta sessões a ilimitado para um grupo de diagnósticos e, daí, a ilimitado para todos. Quem tiver decorado a regra de 2021 estará errado em 2022 — e a lição vale para qualquer regra deste campo.

Desse exemplo decorre um corolário prático que economiza tempo e litígio. Antes de perguntar se cabe cobertura fora do rol, é preciso perguntar se o procedimento não está dentro dele. Parte considerável do que chega ao Judiciário sob o rótulo de controvérsia sobre o rol é, na verdade, recusa de cobertura listada, fundada em norma já revogada — uma diretriz de utilização extinta, um limite de sessões que deixou de existir, uma lista de diagnósticos que não vigora mais. Negativa assim não é caso de exceção: é descumprimento de cobertura obrigatória, e a resposta a ela é incomparavelmente mais simples, e mais rápida, do que o percurso dos cinco requisitos cumulativos.

Volte-se, para encerrar, à paciente do começo. Suponha-se que a paciente tenha sobrevivido, trocado de plano e passado a acompanhar-se com uma cardiologista; e que esta lhe prescreva, meses depois, um procedimento aprovado pela agência sanitária, ainda não incorporado ao rol, para uma condição em que as alternativas listadas já foram tentadas sem resposta. A operadora nega, invocando o § 12. A paciente volta ao consultório com a negativa impressa na mão e pergunta se a médica pode escrever alguma coisa que resolva aquilo. A resposta é que pode — e que o documento a ser escrito não é uma carta de indignação, mas a demonstração, ponto a ponto, dos cinco requisitos. Note-se a simetria entre os dois momentos da história: na primeira noite, a caneta de um residente decidiu quem pagaria o tratamento da paciente; meses depois, a caneta de uma cardiologista decide se haverá tratamento. Nos dois casos, o documento que um médico assina é o que move o sistema, e a diferença entre conhecer e desconhecer essas regras não é jurídica: é clínica, e se mede no tempo que a paciente leva para chegar ao serviço de que precisa.

Fica, por fim, a pergunta que este texto não pretende responder. A segmentação assistencial faz com que pessoas com o mesmo quadro clínico recebam percursos distintos conforme o contrato que assinaram — e o faz deliberadamente, porque é o fracionamento da cobertura que torna o produto acessível a quem não pagaria o plano integral. Trata-se de uma desigualdade desenhada, e não de uma falha de desenho. A literatura citada acima já respondeu à pergunta em um sentido: para ela, a segmentação é, em sua raiz, incompatível com a integralidade. O direito brasileiro respondeu em outro: admitiu-a na assistência privada, cercou-a de deveres e suavizou seus males com o SUS. Se a segmentação é justa, é matéria de discussão aberta.

[1] GIOVANELLA, Ligia; ALMEIDA, Patty Fidelis de. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, supl. 2, e00118816, 2017. DOI: 10.1590/0102-311X00118816. A formulação está na introdução: “em sistemas de proteção social à saúde segmentados, a fragmentação, a seletividade e a estratificação, inerentes ao modelo de proteção, obstaculizam a implementação de atenção primária integral, mesmo em contextos políticos favoráveis”.

[2] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, art. 10, §§ 4º e 12 — o § 4º atribui à agência a publicação do rol; o § 12, incluído pela Lei nº 14.454/2022, é o que o qualifica como referência básica.

[3] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, art. 10, caput, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001.

[4] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 2º e 3º, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001.

[5] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 12, caput e incisos I a IV, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001.

[6] A Lei nº 9.656/1998 não emprega a palavra “segmentação” para designar o plano-referência; a nomenclatura corrente de cinco segmentações — referência, ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e odontológica — é a que a Agência Nacional de Saúde Suplementar utiliza em seus materiais de orientação ao beneficiário. A distinção é de contagem, não de regime: a oferta do plano-referência é obrigatória a toda operadora (art. 10, § 2º), ao passo que as quatro segmentações do art. 12 são faculdade de oferta.

[7] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, alíneas “a”, “b” e “c” — a alínea “c” incluída pela Lei nº 12.880, de 12 de novembro de 2013. Registre-se que o art. 10, VI, exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado justamente o disposto nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12: os antineoplásicos orais são exceção, e não regra.

[8] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, alíneas “a” a “g”. A alínea “g” foi incluída pela Lei nº 12.880/2013. Sobre o acompanhante, note-se que a regulação vai além da lei: a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e o Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003, art. 16) asseguram acompanhante também a pessoas com sessenta anos ou mais, a pessoas com deficiência e à parturiente.

[9] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 12, III, alíneas “a” e “b”.

[10] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV, alíneas “a”, “b” e “c”.

[11] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 12, § 1º, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001.

[12] Sobre os dois usos, cf. GIOVANELLA, Ligia; ALMEIDA, Patty Fidelis de. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, supl. 2, e00118816, 2017 (segmentação da proteção social); e FARIAS, Luís Otávio; MELAMED, Clarice. Segmentação de mercados da assistência à saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 8, n. 2, p. 585-598, 2003 (segmentação de mercado e de clientelas). Nenhum dos dois se refere ao art. 12 da Lei nº 9.656/1998.

[13] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 35-F, incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001.

[14] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, art. 1º, § 2º.

[15] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465/2021, art. 5º, II.

[16] GIOVANELLA; ALMEIDA, op. cit. As passagens transcritas encontram-se, respectivamente, na discussão do artigo e nas considerações finais. O estudo baseia-se no mapeamento dos modelos de atenção primária em 12 países da América do Sul, realizado pelo Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (Isags/Unasul) entre novembro de 2013 e abril de 2014.

[17] FARIAS, Luís Otávio; MELAMED, Clarice. Segmentação de mercados da assistência à saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 8, n. 2, p. 585-598, 2003. DOI: 10.1590/S1413-81232003000200019. Dados da PNAD/IBGE 1998, em tabulações especiais dos autores. À época, cerca de 1/4 da população brasileira estava coberta pelo setor supletivo (24,5%, segundo a mesma pesquisa).

[18] FARIAS; MELAMED, op. cit., p. 591. Registre-se que os dados são de 1998 e que o artigo é de 2003: eles descrevem o momento imediatamente posterior à Lei nº 9.656/1998 e não retratam a composição atual da clientela, mas a lógica de estratificação que documentam persiste.

[19] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I, na redação dada pela Lei nº 11.935, de 11 de maio de 2009.

[20] BRASIL. Conselho de Saúde Suplementar. Resolução CONSU nº 13, de 3 de novembro de 1998, art. 2º, caput e parágrafo único.

[21] MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011, p. 361, citando DOWLING (1997).

[22] BRASIL. Resolução CONSU nº 13/1998, art. 7º, caput e §§ 2º e 3º — o § 2º na redação dada pela Resolução CONSU nº 15, de 23 de março de 1999. O § 4º ressalva a hipótese de o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diversa, caso em que a operadora se desobriga da remoção.

[23] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 2.162.676/RJ. Terceira Turma. Relatora Min. Nancy Andrighi. Julgado em 1º de abril de 2025.

[24] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, alínea “c”, acrescida pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001.

[25] BRASIL. Resolução CONSU nº 13/1998, art. 3º, § 1º.

[26] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Súmula nº 597. Segunda Seção, aprovada em 8 de novembro de 2017, DJe de 20 de novembro de 2017.

[27] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, alínea “a”.

[28] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Súmula nº 302. Segunda Seção, aprovada em 18 de outubro de 2004, DJ de 22 de novembro de 2004, p. 425.

[29] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 1.764.859/RS. Terceira Turma. Relator Min. Marco Aurélio Bellizze. Julgado em 6 de novembro de 2018, DJe de 8 de novembro de 2018 (Informativo STJ nº 637).

[30] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Tema Repetitivo nº 1.314. Segunda Seção. Relator Min. Antonio Carlos Ferreira. Afetação em 25 de fevereiro de 2025 (Informativo STJ nº 842). Sem tese fixada até o fechamento deste texto, em agosto de 2026.

[31] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 32, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001.

[32] BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Recurso Extraordinário nº 597.064/RJ. Tribunal Pleno. Relator Min. Gilmar Mendes. Julgado em 7 de fevereiro de 2018. Repercussão geral, Tema 345.

[33] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I.

[34] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018, alterada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e nº 2.226/2019. Capítulo V — Relação com pacientes e familiares, art. 33.

[35] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo III — Responsabilidade profissional, art. 7º.

[36] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo III, art. 8º.

[37] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo V, art. 36 e §§ 1º e 2º.

[38] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo III, art. 20.

[39] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo I — Princípios Fundamentais, VIII. Cf. também o Princípio Fundamental VII, que ressalva do direito de recusa as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência.

[40] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.672, de 29 de julho de 2003, art. 1º, incisos III, IV e VIII. Dispõe sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes.

[41] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º, na redação dada pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022.

[42] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12, incluído pela Lei nº 14.454/2022.

[43] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, e suas alterações. O Anexo I disponibilizado pela agência incorpora as resoluções normativas posteriores até a RN nº 678/2026. O quantitativo é aproximado e varia a cada atualização do rol.

[44] ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Versão final da nova Classificação Internacional de Doenças da OMS (CID-11) é publicada. Notícia de 11 de fevereiro de 2022. No original: “Usando combinações de códigos, mais de 1,6 milhão de situações clínicas podem agora ser codificadas”. Os números de códigos únicos e de termos codificáveis constam do mesmo parágrafo. Trata-se de característica da CID-11; a CID-10, em vigor no Brasil, opera com universo menor, mas ainda assim de ordem de grandeza incomparável à do rol.

[45] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Nota Técnica nº 91/2024. Cf. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Versão final da nova Classificação Internacional de Doenças da OMS (CID-11) é publicada, 11 de fevereiro de 2022.

[46] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 10, incluído pela Lei nº 14.307, de 3 de março de 2022.

[47] Entre outros: BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Quarta Turma. AgInt no AREsp 919.368/SP (2016) e AgInt no REsp 1.682.692/RO (2019); Terceira Turma. AgRg no AREsp 708.082/DF (2016).

[48] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 1.733.013/PR. Quarta Turma. Relator Min. Luis Felipe Salomão. Julgado em 10 de dezembro de 2019, DJe de 20 de fevereiro de 2020 (Informativo STJ nº 665).

[49] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP. Segunda Seção. Relator Min. Luis Felipe Salomão. Julgados em 8 de junho de 2022, DJe de 3 de agosto de 2022 (Informativo STJ nº 740). Tese fixada por maioria, vencidos os Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.

[50] BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, incluído pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022.

[51] BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF. Tribunal Pleno. Relator Min. Luís Roberto Barroso. Julgada em 18 de setembro de 2025; acórdão publicado no DJe de 2 de dezembro de 2025. Ata de julgamento publicada no DOU de 26 de setembro de 2025. Procedência parcial por maioria, vencidos os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia.

[52] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, com vigência a partir de 1º de julho de 2025. Sobre os prazos máximos de garantia de atendimento, cf. Resolução Normativa nº 566, de 29 de dezembro de 2022.

[53] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465/2021, art. 1º: a norma “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde”. Em sua comunicação institucional, a agência emprega a expressão “cobertura mínima obrigatória”.

[54] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465/2021, art. 2º, transcrito na íntegra.

[55] A RN nº 465 é de 24 de fevereiro de 2021; a Lei nº 14.454 é de 21 de setembro de 2022. Não foi localizada revogação expressa do art. 2º pela agência, tampouco manifestação oficial sobre a sua compatibilidade com o § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Convém reconferir na Busca de Legislação da ANS antes de projetar o dispositivo.

[56] BRASIL. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, art. 4º, III: compete à ANS “elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades”. O dispositivo é expressamente invocado no voto do Relator na ADI 7.265/DF, que ali registra: “o rol compõe o chamado ‘plano-referência’, que define a cobertura mínima obrigatória”.

[57] BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, Segunda Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022. Itens 1 e 3 da tese fixada.

[58] BRASIL. Supremo Tribunal Federal. ADI nº 7.265/DF, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025. Terceira tese fixada. O acórdão foi publicado no DJe de 02.12.2025; a redação aqui transcrita segue o voto oficial do Relator, devendo ser conferida contra a ementa publicada.

[59] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo I — Princípios Fundamentais, XVI.

[60] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo I, XXVI.

[61] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo II — Direitos dos médicos, II.

[62] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo V, art. 32.

[63] BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa nº 395, de 14 de janeiro de 2016, que dispõe sobre as regras de atendimento aos beneficiários. A obrigação foi introduzida pela Resolução Normativa ANS nº 319/2013 e hoje consta da RN nº 395/2016.

[64] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021.

[65] AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022, com vigência a partir de 1º de agosto de 2022, que revogou as Diretrizes de Utilização nºs 102, 104, 105, 106, 107, 108, 136, 137 e 138 do Anexo II da RN nº 465/2021. Antes dela, a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, já havia afastado a exigência de método ou técnica específicos.