Cópia de 16. Doenças e Lesões Preexistentes: o que se sabia, quem prova, por quanto tempo

Uma cobertura assistencial pode ser recusada por quatro razões inteiramente distintas, e a prática as confunde porque todas terminam, no balcão da operadora, na mesma palavra. Convém separá-las antes de qualquer outra coisa, porque delas depende que se aplique a norma certa ao caso certo.

A primeira é a carência: prazo de espera que decorre do simples ingresso no plano, aplica-se a todos indistintamente e tem tetos fixados em lei — trezentos dias para partos a termo, cento e oitenta dias para os demais casos e vinte e quatro horas para urgência e emergência[1]. A segunda é a exclusão assistencial permitida: subtração que o próprio legislador fez, no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, à promessa de cobrir as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças — nove hipóteses em que a operadora pode negar sem que a negativa dependa do produto contratado[2]. A terceira é a ausência no rol de procedimentos: o rol é a referência básica dos contratos e fixa o mínimo obrigatório, de modo que a falta do procedimento na lista não encerra a discussão, mas transfere ao beneficiário o ônus de demonstrar os requisitos cumulativos que o Supremo Tribunal Federal fixou em 2025[3].

A quarta é o objeto destas páginas, e ela não pertence à mesma família das outras três. Há prestações que estão no segmento contratado, estão no rol e não foram excluídas pela lei — e que, ainda assim, podem ser legitimamente recusadas por até dois anos. O que as recusa não é o conteúdo do contrato nem o conteúdo da lista: é o tempo, combinado a um dado biográfico do beneficiário (mais especificamente, um diagnóstico nosológico), que é aquilo que ele sabia ao assinar. É a cobertura parcial temporária por doença ou lesão preexistente[4].

A separação tem consequência prática imediata, e é dela que nasce o erro mais frequente da matéria. A carência decorre do ingresso; a cobertura parcial temporária decorre do conhecimento de uma doença determinada. A exclusão legal é permanente e não se supera com o tempo; a ausência no rol é lacuna de lista, superável pela via do § 13 do art. 10[5]. Quem trata as quatro como uma só invoca a decisão do Supremo sobre o rol contra uma negativa fundada em cobertura parcial temporária — norma correta, caso errado —, ou apresenta precedente de carência para resolver questão de doença preexistente, que é equívoco corrente.

O ponto de partida é o art. 11 da Lei nº 9.656/1998, na redação da Medida Provisória nº 2.177-44/2001, e convém começar pelo que o regime não autoriza. Não existe, para as doenças preexistentes, critério de elegibilidade: não é dado à operadora impossibilitar a adesão a plano ou seguro de saúde de quem já seja portador de doença ou lesão à data da contratação. A regra está na Lei e em sua regulamentação. Constatada a doença ou lesão, a operadora poderá oferecer cobertura total sem ônus adicional; optando por não o fazer, o oferecimento de cobertura parcial temporária é obrigatório; e, se nada oferecer no momento da adesão, não lhe caberá alegar depois omissão de informação nem aplicar a restrição[6]. A Carta de Orientação ao Beneficiário — documento padronizado que a própria resolução anexa e que antecede obrigatoriamente o formulário — diz ao contratante, em maiúsculas: “A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde”[7]. É o que a Lei enuncia: em razão da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde[8].

Isso é consequência da intervenção estatal num domínio que a Constituição não tratou como mercado comum. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada; mas “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle”[9]. É a qualificação de relevância pública — e não a de simples interesse privado de quem contrata — que legitima o Estado a dizer, a um contrato entre particulares, quem ele tem de aceitar. A razão econômica dessa separação foi enunciada por Kenneth Arrow em 1963, ao fechar o artigo em que comparou a indústria de cuidados médicos com as normas da economia do bem-estar: a falha do mercado em segurar contra incertezas criou muitas instituições sociais nas quais as hipóteses usuais do mercado são, em alguma medida, contrariadas[10]. A vedação de recusar o ingresso é uma dessas instituições: não se explica pela lógica do contrato, e sim pela de um setor que o mercado, sozinho, não organiza.

O mesmo autor apontou, no mesmo artigo, por que a doença preexistente é o ponto em que a lógica do seguro se esgota: entre pessoas que já têm doença crônica, ou sintomas que a indiquem de modo confiável, o seguro em sentido estrito é provavelmente inútil[11]. Seguro é mutualização de risco, e risco é evento futuro e incerto; aquilo que já aconteceu deixou de ser risco e passou a ser necessidade. A cobertura parcial temporária é a tentativa de manter dentro do contrato de seguro algo que, em rigor conceitual, não caberia nele — e é essa tensão que explica tanto a existência do instituto quanto os seus limites.

Estabelecido o ingresso, o problema se desloca inteiramente para a prova. O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, “cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”[12]; e o parágrafo único acrescenta que é vedada a suspensão da assistência à saúde até que essa prova seja feita, “na forma da regulamentação a ser editada pela ANS”[13]. A regulamentação prometida existe e precisa ser atualizada em qualquer material anterior a 2023: a Resolução Normativa nº 162/2007 está revogada pelo art. 32 da Resolução Normativa nº 558, de 14 de dezembro de 2022, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023[14].

O objeto da prova está na definição. Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão[15]. Não se trata de conhecer sintomas: é necessário ter recebido diagnóstico — e isso não é interpretação, é o que a própria resolução impõe ao formulário, ao vedar perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos[16]. Perguntar “você tem hipertensão?” é perguntar por um diagnóstico que o beneficiário ou tem ou não tem; perguntar “você toma losartana?” é extrair do leigo uma inferência que ele não está em condições de fazer, para depois imputar-lhe como omissão dolosa o fato de não a ter feito.

Daí a formulação que substitui, com vantagem, a fórmula corrente de que “doença preexistente é doença crônica de alto custo”. Cronicidade e custo elevado explicam por que o instituto existe; não são elementos do conceito. O elemento é um só, e vem acompanhado de uma regra de prova: não basta que a doença exista ao tempo da contratação; é preciso que o beneficiário soubesse ser portador — e o ônus de prová-lo é da operadora[17]. A lei não pergunta pelo corpo: pergunta pela mente.

Como se prova o que alguém sabia? A regulamentação prevê três instrumentos. O primeiro é a Declaração de Saúde, formulário preenchido na contratação, submetido aos limites de conteúdo já referidos, precedido obrigatoriamente da Carta de Orientação ao Beneficiário[18] e protegido por dever de sigilo[19], reforçado pelo regime dos dados pessoais sensíveis da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais[20]. O segundo é a entrevista qualificada: o beneficiário tem direito de preencher a declaração assistido por médico da rede da operadora, sem qualquer ônus; se preferir profissional de sua livre escolha, assume a despesa[21]. É a posição que interessa diretamente ao médico — ali ele não está tratando, está qualificando informação para um contrato, e a qualificação que fizer vinculará a cobertura daquela pessoa pelos dois anos seguintes. O terceiro é a perícia ou exame prévio, que a operadora pode exigir antes de contratar.

Na jurisprudência, a prova tornou-se difícil na exata medida em que a operadora tenha renunciado a produzi-la antes. A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça consolidou que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”[22]. No mesmo sentido, a Súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo[23]; e o Enunciado nº 25 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça transportou a orientação para o vocabulário da cobertura parcial temporária[24]. A lógica é uma só: a operadora tem o direito de investigar antes de contratar, e a norma inclusive lhe permite, constatada a doença, oferecer cobertura total, cobertura parcial temporária ou agravo[25]. Se não investiga, assume o risco. O que a jurisprudência recusa não é a existência da doença preexistente: é a seleção de risco feita a posteriori.

O caso que deu origem ao enunciado mostra o argumento com uma nitidez que a formulação abstrata perde. Em agosto de 1996, ao aderir a um plano de saúde, o beneficiário declarou 146 quilos e 1,53 metro de altura — índice de massa corporal de 62 kg/m². Perguntado, no mesmo formulário, se era diabético, hipertenso ou cardiopata, respondeu “não” às três. Seis anos depois recebeu indicação de gastroplastia, e a operadora negou a cobertura por doença preexistente não declarada. O Superior Tribunal de Justiça restabeleceu a sentença de procedência, tendo o voto condutor observado que, “no ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora”[26]. O dado que tornava a obesidade evidente não foi descoberto em perícia: estava escrito, pela própria mão do beneficiário, no formulário que a operadora recebeu e aceitou — e o formulário, ao perguntar por diabetes, hipertensão e cardiopatia, perguntava por diagnósticos, de modo que as três negativas eram verdadeiras.

Registre-se um dado de origem que a aplicação corrente costuma perder de vista: dos doze precedentes que o próprio tribunal indicou como base da Súmula 609, apenas esse é de plano de saúde; os demais são de seguro de vida, prestamista e acidentes pessoais, e os dispositivos de referência são os arts. 422, 765 e 766 do Código Civil e o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor[27]. O transporte do enunciado para a saúde suplementar é construção argumentativa sustentável — a razão de decidir é a mesma —, mas precisa ser feita por escrito, e não pressuposta.

Há, por fim, um desenho procedimental que falta em quase todo material anterior a 2023. Alegada a omissão depois da contratação, a operadora não pode decidir sozinha: deve comunicar o beneficiário por Termo de Comunicação ao Beneficiário, oferecendo cobertura parcial temporária ou agravo, e, não havendo aceitação, requerer à agência a abertura de processo administrativo[28]. O ônus da prova, na esteira do art. 11, é da operadora[29]; o prazo máximo para instaurar é de vinte e quatro meses da contratação[30]; o beneficiário dispõe de quinze dias para se manifestar[31]. Enquanto o processo não se encerra, é vedada a suspensão da assistência e a rescisão unilateral do contrato — o que se articula com a vedação, nos planos individuais ou familiares, de rescisão unilateral salvo por fraude ou inadimplência qualificada[32]. A fraude aparece ali como exceção a uma proibição dirigida à operadora, e não como obrigação do usuário.

Provada a preexistência, a consequência é uma só, e é temporal. A cobertura parcial temporária admite, por período ininterrupto de até vinte e quatro meses contados da contratação, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas[33]. São quatro limitações numa frase só, e a prática ignora todas as quatro. A suspensão alcança apenas três categorias de prestação, e não o cuidado em geral. Alcança apenas o que se relaciona exclusivamente à doença declarada. Alcança apenas a doença declarada — o que não foi declarado não gera cobertura parcial temporária alguma, e sim a alegação de omissão, que segue o caminho administrativo acima. E o prazo corre da contratação, e não do diagnóstico.

O que ocorre ao fim dos vinte e quatro meses é igualmente categórico: vencido o prazo, fica vedada à operadora a alegação de doença ou lesão preexistente[34]. Não se trata de uma presunção que se possa afastar com prova nova: é preclusão. Daí a assimetria que organiza toda a matéria — a operadora dispõe de um prazo certo para investigar e para alegar, e quem não o usa perde o argumento para sempre.

Fixada a consequência, impõe-se a pergunta que decide a aplicação do instituto no balcão: o que significam, exatamente, os rótulos que a definição emprega? São quatro, e nenhum deles está bem conceituado.

O primeiro é o agravo. Ele tem definição: qualquer acréscimo no valor da contraprestação para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada para a doença declarada, após as carências contratuais, “de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário”[35]. A definição, porém, desloca inteiramente a quantificação para a autonomia privada. Não há teto percentual, não há limite de valor, não há metodologia atuarial, não há dever de fundamentação técnica: a única exigência normativa é que o percentual ou o valor e o período de vigência constem de aditivo contratual específico — isto é, que o número apareça escrito, não que seja justificado. O oferecimento do agravo é, além disso, facultativo para a operadora, ao contrário do da cobertura parcial temporária, que é obrigatório[36]. O resultado é uma assimetria difícil de defender: a restrição temporária tem limite rígido e objetivo — vinte e quatro meses —, enquanto a sua alternativa tem preço juridicamente indeterminado.

O segundo é o procedimento de alta complexidade. Tem identificação oficial, mas por enumeração, e não por conceito: a resolução resolve a questão por remissão, dizendo que tais procedimentos “encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”[37]; e, no Anexo I do rol, isso se traduz numa coluna — o procedimento está marcado ou não está[38]. Não existe critério publicado do tipo “é de alta complexidade aquilo que exige tal tecnologia ou tal porte”. Quem sustenta que a suspensão alcança determinado procedimento precisa apontar a marcação naquela linha; adjetivar não basta. Registre-se a armadilha terminológica: “alta complexidade” no Sistema Único de Saúde é outra coisa, ligada à lógica de financiamento, e as duas expressões não se transpõem.

O terceiro é o leito de alta tecnologia, e é o caso mais instrutivo. Existe conceito oficial, e é da própria agência: pela Súmula Normativa nº 2, de 12 de dezembro de 2002, a aplicação do conceito “fica vinculada à internação em qualquer dos tipos de unidade de tratamento intensivo definidos na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde”[39]. Ocorre que esse enunciado carrega duas remissões a normas revogadas: a Resolução CONSU nº 2/1998, para cujos fins foi editado, e a própria Portaria GM/MS nº 3.432/1998[40]. O único conceito normativo disponível aponta, portanto, para uma resolução revogada e para uma portaria revogada, restando como orientação corrente a explicação que a agência dá ao consumidor — leitos de alta tecnologia são “UTI, CTI e similares”[41] —, que é orientação, e não norma. Sobra uma pergunta que ninguém respondeu: sobrevive a interpretação quando morre o texto interpretado? Se a resposta for negativa, o conceito está hoje sem definição normativa alguma; se for positiva, ele subsiste apontando para uma classificação de unidades de terapia intensiva que já não existe.

O quarto é o procedimento cirúrgico, que não tem definição normativa própria — e provavelmente não precisa ter, por ser termo técnico corrente. Identifica-se pela taxonomia do próprio rol, cujo Anexo I reúne num capítulo específico os “procedimentos cirúrgicos e invasivos”[42]. Um detalhe desse anexo confirma a leitura correta da definição legal: a maior parte dos procedimentos cirúrgicos não é marcada como de alta complexidade. As três categorias suspensas são independentes e cumulativas, e não sinônimos — foi por isso que a norma precisou enumerar as três.

O saldo é desconfortável e vale ser dito. A cobertura parcial temporária é o único instituto deste regime cuja incidência se define por rótulos e no qual nenhum deles tem conceito fechado em vigor: dois se resolvem por consulta a uma tabela, um por uma súmula que remete a normas revogadas, e o quarto — o agravo, que é a saída oferecida ao beneficiário — tem definição sem preço. A consequência processual é direta e favorece o beneficiário, porque o ônus já era da operadora: quem alega a suspensão tem de apontar a marcação no Anexo I, o capítulo do rol ou o tipo de unidade de internação[43]. Afirmar que “o procedimento é de alta complexidade” é conclusão, não é prova.

Disso decorre uma consequência que corrige a intuição clínica mais comum: a cobertura parcial temporária não se organiza por níveis de atenção. A consulta com o especialista, o exame laboratorial, o eletrocardiograma e o medicamento de uso ambulatorial referentes à própria doença declarada estão cobertos após a carência comum. O que fica suspenso é o procedimento de alta complexidade, o leito de alta tecnologia e a cirurgia[44]. Apresentar o instituto como “atenção primária sim, secundária e terciária não” inverte a norma: a linha divisória não é o nível de atenção em que o cuidado se presta, mas a categoria em que o procedimento se enquadra no rol.

Resta a pergunta que a matéria inteira pressupõe e quase nunca enfrenta: doença preexistente é um conceito da medicina? A resposta do Conselho Federal de Medicina é anterior à própria Lei nº 9.656/1998 e continua sendo a melhor formulação disponível do problema. No Parecer CFM nº 16/1997, respondendo ao Processo-Consulta nº 0955/96, o relator Conselheiro Edson de Oliveira Andrade registrou que, excetuados os acidentes e umas poucas situações, “é quase sempre muito difícil para o médico identificar com exatidão o momento em que o organismo abandona a higidez e transpassa o portal da doença”; o que normalmente se faz é detectar algo já instalado e quantificar a sua intensidade[45]. E acrescentou o exemplo que continua didático: é notório o comportamento insidioso das doenças cardiovasculares e das neoplasias — a forma mais frequente do câncer de pulmão levaria, em média, cerca de nove anos para se tornar sintomática e, portanto, detectável; de igual modo se comporta a hipertensão arterial essencial[46].

A resposta, portanto, é não. “Preexistência” não é um estado do corpo passível de datação, e nenhum perito pode afirmar, com honestidade técnica, que alguém era doente num dia e não era na véspera. Doença preexistente é categoria jurídico-contratual que toma emprestado o vocabulário da medicina: o seu elemento não é biológico, é cognitivo, e o marco temporal que a define não é o do adoecimento, mas o da assinatura. É precisamente por isso que a lei migrou do corpo para a mente — porque o corpo não fornece a data que o contrato precisa, e o documento fornece.

O que cabe à medicina, nesse arranjo, é mais modesto e mais decisivo do que se costuma supor. Três perguntas são feitas quando se discute uma negativa por doença preexistente, e elas não são da mesma natureza. A doença existia? é técnica, e o médico responde, com as reservas que o parecer do conselho registrou. Este evento se relaciona exclusivamente à doença declarada? é técnica, e só o médico responde — é ela que decide se o procedimento cai dentro ou fora da suspensão, e nenhuma lista resolve isso. Mas o paciente sabia? não é pergunta médica, e é a decisiva. Nada na formação clínica habilita alguém a atestar o estado cognitivo pretérito de outra pessoa. O que o médico pode legitimamente registrar é o que consta do prontuário, o que foi comunicado ao paciente e quando, e se aquilo que se comunicou constituía ou não um diagnóstico. Confundir “havia um exame alterado no prontuário” com “o paciente sabia que era doente” é o salto que a operadora precisa dar — e que o registro médico bem escrito impede.

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[1]BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, art. 12, V, alíneas “a”, “b” e “c”, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001: prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; de cento e oitenta dias para os demais casos; e de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

[2]BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput e incisos, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001. O caput institui o plano-referência com cobertura das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, respeitadas as exigências mínimas do art. 12, “exceto” as hipóteses que o próprio artigo enumera. A lista legal chega ao inciso X, mas apenas nove hipóteses permanecem vigentes: o inciso VIII, que excluía procedimentos odontológicos, foi revogado pela mesma Medida Provisória nº 2.177-44/2001. As exceções foram regulamentadas no art. 17, parágrafo único, da Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, cujo caput é expresso ao dizer que “são permitidas as seguintes exclusões assistenciais” — permitidas, e não impostas.

[3]BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12, incluído pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 — o rol “constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde”; e art. 12, caput, que fala em “exigências mínimas”. Cf. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465/2021, art. 2º, que considera taxativo o rol “podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória”. Sobre os requisitos da cobertura fora do rol, cf. BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF. Tribunal Pleno. Relator Min. Luís Roberto Barroso. Julgada em 18 de setembro de 2025; acórdão publicado no DJe de 2 de dezembro de 2025. São cinco os requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da agência ou de pendência de análise de atualização do rol; ausência de alternativa terapêutica adequada já incorporada; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau, ou parecer favorável de avaliação de tecnologias em saúde; e registro na ANVISA. O ônus probatório incumbe ao autor da ação.

[4]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 2º, II.

[5]BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12, incluído pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 — o rol “constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde”; e art. 12, caput, que fala em “exigências mínimas”. Cf. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465/2021, art. 2º, que considera taxativo o rol “podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória”. Sobre os requisitos da cobertura fora do rol, cf. BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF. Tribunal Pleno. Relator Min. Luís Roberto Barroso. Julgada em 18 de setembro de 2025; acórdão publicado no DJe de 2 de dezembro de 2025. São cinco os requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da agência ou de pendência de análise de atualização do rol; ausência de alternativa terapêutica adequada já incorporada; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau, ou parecer favorável de avaliação de tecnologias em saúde; e registro na ANVISA. O ônus probatório incumbe ao autor da ação.

[6]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558, de 14 de dezembro de 2022, art. 6º, caput e §§ 1º e 2º. O § 1º: “Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer CPT. O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT.” O § 2º: “Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo, nas condições descritas no caput deste artigo.”

[7]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, Anexo — Carta de Orientação ao Beneficiário. O mesmo bloco do documento acrescenta que a operadora “deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais”, e que, declarada a doença, “não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão”.

[8]BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 14, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001: “Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.”

[9]BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, art. 199, caput — “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada” — e art. 197 — “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”. Cf. ainda o art. 196, que define a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

[10]ARROW, Kenneth J. Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review, v. 53, n. 5, p. 941-973, dez. 1963; a passagem transcrita está à p. 967, na seção final (“Postscript”). A tradução é livre. O propósito do artigo está enunciado nas suas linhas de abertura, à p. 941: “It is contended here, on the basis of comparison of obvious characteristics of the medical-care industry with the norms of welfare economics, that the special economic problems of medical care can be explained as adaptations to the existence of uncertainty in the incidence of disease and in the efficacy of treatment.”

[11]ARROW, Kenneth J. Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review, v. 53, n. 5, p. 941-973, dez. 1963; a passagem transcrita está à p. 963, seção IV, C, item 5 (“Predictability and insurance”). No mesmo parágrafo, e imediatamente antes da frase citada, Arrow ressalva que, em base vitalícia, o seguro contra doença crônica faz sentido, por ser ela, nessa perspectiva, altamente imprevisível e economicamente significativa — a inutilidade que ele aponta diz respeito a quem já adoeceu, e não ao risco de adoecer. A tradução é livre.

[12]BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, art. 11, caput, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001.

[13]BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 11, parágrafo único, incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001.

[14]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558, de 14 de dezembro de 2022, art. 32 (revoga a Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007) e art. 33 (vigência a partir de 1º de fevereiro de 2023). Materiais didáticos, contratos e pareceres que ainda citem a RN nº 162/2007 como norma vigente estão desatualizados. Até o fechamento deste texto, em setembro de 2026, não se localizou norma posterior que a tenha alterado ou revogado — dado que convém reverificar na base da agência antes de cada uso.

[15]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 2º, I.

[16]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 10 e parágrafo único.

[17]BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, art. 11, caput, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001.

[18]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, arts. 3º e 4º e Anexo. A Carta de Orientação ao Beneficiário é obrigatória nos contratos com cláusula de agravo ou de cobertura parcial temporária e deve anteceder imediatamente o formulário de Declaração de Saúde.

[19]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 12.

[20]BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais), art. 5º, II, e art. 11, que qualificam o dado referente à saúde como dado pessoal sensível e restringem as hipóteses do seu tratamento.

[21]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 5º, §§ 1º e 2º.

[22]BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Súmula 609. Segunda Seção. Julgada em 11 de abril de 2018, DJe de 17 de abril de 2018.

[23]SÃO PAULO. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Súmula nº 105: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”. Advirta-se que as Súmulas nº 100 e nº 102 do mesmo tribunal foram revogadas em sessão administrativa do Órgão Especial de 10 de setembro de 2025 (DEJESP de 11 de setembro de 2025): material que ainda as invoque está desatualizado.

[24]CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA. Jornadas de Direito da Saúde, Enunciado nº 25, com a redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde, de 18 de março de 2019: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos de alta complexidade relacionados à doença e lesão preexistente, quando o usuário não tinha conhecimento ou não foi submetido a prévio exame médico ou perícia, salvo comprovada má-fé”. A redação permanece a mesma nos consolidados publicados até a VIII Jornada, de junho de 2026.

[25]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 6º: constatada a doença ou lesão preexistente por perícia, entrevista qualificada ou declaração expressa do beneficiário, a operadora poderá oferecer cobertura total sem ônus adicional; não o fazendo, deverá oferecer a cobertura parcial temporária, facultado o oferecimento do agravo como alternativa.

[26]BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 1.230.233/MG (registro 2010/0219612-1). Terceira Turma. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Julgado em 3 de maio de 2011, DJe de 11 de maio de 2011. O acórdão figura entre os doze precedentes indicados pelo próprio tribunal como base da Súmula 609, na relação publicada na Revista do Superior Tribunal de Justiça, v. 250, t. 2. Ressalva de método: os dados de fato aqui narrados e o trecho do voto foram colhidos na imprensa jurídica especializada que noticiou o julgamento, não tendo sido possível abrir o inteiro teor; antes de citá-lo em prova, em peça ou em publicação, confira-se o texto integral em scon.stj.jus.br pelo número de registro.

[27]BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Relação de precedentes da Súmula 609, publicada na Revista do Superior Tribunal de Justiça, v. 250, t. 2: REsp nº 1.230.233/MG; AgRg no AREsp nº 330.295/RS; AgRg no AREsp nº 429.292/GO; AgRg no AREsp nº 353.692/DF; AgRg no REsp nº 1.299.589/SP; AgInt no AREsp nº 868.485/RS; AgRg no AREsp nº 177.250/MT; EDcl no AREsp nº 237.692/SC; AgInt no AREsp nº 826.988/MT; AgRg no REsp nº 1.359.184/SP; AgInt no REsp nº 1.280.544/PR; e AgInt no AREsp nº 767.967/RS. Dispositivos de referência indicados no mesmo repertório: arts. 422, 765 e 766 do Código Civil de 2002 e art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

[28]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 15 e seguintes, que disciplinam o Termo de Comunicação ao Beneficiário e o processo administrativo de alegação de omissão de informação.

[29]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 16, § 4º.

[30]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 17.

[31]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 21. A mesma resolução veda a exigência de nova Declaração de Saúde após vinte e quatro meses de vínculo com a mesma operadora (art. 14).

[32]BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001. O inciso III do mesmo parágrafo veda, “em qualquer hipótese”, a suspensão ou a rescisão unilateral durante a ocorrência de internação do titular.

[33]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 2º, II.

[34]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 7º, caput: “A CPT e o Agravo dar-se-ão de acordo com o art. 2º, incisos II e III, desta Resolução, sendo vedada à operadora de planos privados de assistência à saúde, a alegação de DLP decorridos vinte e quatro meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.”

[35]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 2º, III.

[36]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 6º, § 1º (“O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT”) e art. 7º, § 2º (“O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a: I - percentual ou valor do Agravo; II - período de vigência do Agravo”). Não se localizou, nessa resolução nem em outra norma da agência, teto, metodologia de cálculo ou dever de fundamentação técnica do valor. A arquitetura vem de antes: a revogada Resolução Normativa nº 162/2007 e a Resolução CONSU nº 2/1998 já definiam o agravo sem quantificá-lo — a lacuna é original, e não superveniente. A orientação da própria agência ao consumidor repete a fórmula aberta da norma, dizendo que a cobertura total se dá “conforme as condições negociadas com a operadora”, sem indicar limite.

[37]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 6º, § 4º: “Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível na página institucional da ANS na internet”.

[38]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, Anexo I. A tabela do anexo traz, para cada procedimento, colunas de segmentação (OD, AMB, HCO, HSO e REF), a coluna PAC — cuja legenda é “Procedimento de Alta Complexidade” — e a coluna DUT, de diretriz de utilização, além da classificação em capítulo, grupo e subgrupo. O anexo é atualizado com frequência; deve ser consultado sempre na versão consolidada disponibilizada pela agência.

[39]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Súmula Normativa nº 2, de 12 de dezembro de 2002, da Diretoria Colegiada, subscrita pelo Diretor-Presidente Januario Montone, publicada no Diário Oficial da União de 16 de dezembro de 2002, item 1: “A aplicação do conceito de LEITO DE ALTA TECNOLOGIA, para fins do disposto na Resolução CONSU nº 2, de 3 de novembro de 1998, fica vinculada à internação em qualquer dos tipos de unidade de tratamento intensivo definidos na Portaria GM nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde”. A súmula normativa é ato interpretativo vinculante da agência, e não mera orientação. Não se localizou ato que a tenha revogado expressamente; a dúvida que subsiste é de eficácia, e não de existência — e está enunciada no texto.

[40]BRASIL. Conselho de Saúde Suplementar. Resolução CONSU nº 2, de 3 de novembro de 1998, que dispunha sobre a definição de cobertura às doenças e lesões preexistentes, revogada pela Resolução Normativa ANS nº 162, de 17 de outubro de 2007 — por sua vez revogada pelo art. 32 da RN nº 558/2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.432, de 12 de agosto de 1998, que estabelecia critérios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo, revogada pelo art. 7º da Portaria GM/MS nº 895, de 31 de março de 2017, que instituiu o cuidado progressivo ao paciente crítico ou grave e classifica os leitos de terapia intensiva adulto e pediátrica, unidade coronariana, queimados e cuidados intermediários adulto e pediátrico; as classificações vieram a ser alteradas pela Portaria SAES/MS nº 1.202, de 2024. ⚠ Conferir a redação vigente da Portaria nº 895/2017 e as suas alterações antes de cada uso.

[41]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças e Lesões Preexistentes, página institucional de orientação ao consumidor, que descreve a suspensão como alcançando “leitos de alta tecnologia (UTI, CTI e similares)”. Trata-se de material de orientação, sem força normativa.

[42]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465/2021, Anexo I, capítulo “Procedimentos cirúrgicos e invasivos”, organizado por região anatômica. A conferência da coluna PAC no mesmo anexo mostra que a marcação é minoritária entre os procedimentos desse capítulo.

[43]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, Anexo I. A tabela do anexo traz, para cada procedimento, colunas de segmentação (OD, AMB, HCO, HSO e REF), a coluna PAC — cuja legenda é “Procedimento de Alta Complexidade” — e a coluna DUT, de diretriz de utilização, além da classificação em capítulo, grupo e subgrupo. O anexo é atualizado com frequência; deve ser consultado sempre na versão consolidada disponibilizada pela agência.

[44]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 558/2022, art. 2º, II.

[45]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 16/1997, Processo-Consulta CFM nº 0955/96, relator Conselheiro Edson de Oliveira Andrade. O parecer é anterior à Lei nº 9.656/1998: descreve o problema clínico antes de existir o regime jurídico que hoje o disciplina. Materiais que o citem apenas como “Parecer Consulta CFM 0955/96” confundem o número do processo com o do parecer.

[46]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 16/1997, cit. Mantida a grafia da fonte nas transcrições literais.