11. Os Efeitos da Gestão sobre a Saúde

Este texto trata de um único problema: de que modo as decisões de gestão, tomadas longe do leito, retornam ao leito e determinam o cuidado efetivamente prestado. A questão costuma ser apresentada em sentido inverso — investiga-se como o conceito de saúde adotado condiciona a gestão possível —, e esse caminho é legítimo. Aqui, porém, percorre-se o vetor oposto, menos frequentado e consideravelmente menos confortável: se é verdade que a saúde condiciona a gestão, é igualmente verdade que a gestão dá, também, a sua contribuição para a saúde.

Duas premissas sustentam o percurso. A primeira é que a Gestão em Saúde é indissociável da administração de recursos. A raiz do termo já o anuncia: o verbo gerir deriva do latim gerire, que significava administrar, dirigir, regular[1]. E a definição operacional proposta pela Organização Mundial da Saúde é explícita quanto ao objeto sobre o qual a gestão incide, ao descrevê-la como “um processo sistemático de uso de recursos via decisões voltadas a alcançar certos objetivos” [2]. O conceito convida a dois temas — os objetivos e os recursos —, sendo por meio dos recursos mais variados que a Gestão em Saúde busca atingir finalidades predeterminadas[3]. Segue-se daí que a eficiência (ou a ineficiência) na obtenção e na destinação desses recursos constitui o maior desafio dos gestores. A segunda premissa é que o conceito de saúde de que hoje se parte não é negativo, mas positivo: desde 1946, a Organização Mundial da Saúde a define como estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou enfermidade[4]. Nenhuma das duas proposições é aqui demonstrada; ambas são pressupostas, e as consequências que delas se extraem constituem o objeto do texto.

Convém começar afastando a suspeita de que tratar a saúde como problema econômico seja opção ideológica recente. Foucault observou que, desde o século XVIII, a medicina e a saúde do corpo deixaram de ser assunto privado para se tornar objeto de cálculo econômico e de intervenção política, na medida em que a força de trabalho de uma nação passou a depender do estado sanitário de sua população[5]. Vale registrar a inversão cronológica: no Brasil, a saúde entrou na contabilidade pública muito antes de entrar na Constituição. Quando o art. 196 da Constituição de 1988 a declarou direito de todos e dever do Estado, já havia mais de dois séculos de tratamento da saúde como problema de custo.

A esse dado histórico soma-se um traço próprio da medicina contemporânea, e é dele que decorre a urgência do exame econômico. A medicina incorpora técnicas novas sem, necessariamente, aposentar as antigas. O exame de imagem não substituiu o exame físico; a terapia-alvo não retirou a quimioterapia da mesa; o marcador molecular acrescentou-se ao marcador bioquímico sem revogá-lo. O que hoje se recomenda é, quase sempre, o que já se recomendava mais aquilo que se acrescentou. Cada acréscimo tem preço — e o preço relevante não é apenas o da tecnologia, mas o da frequência com que ela passa a ser utilizada.

A grandeza que captura simultaneamente esses dois componentes é a Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH), calculada para a saúde suplementar brasileira. Nos doze meses encerrados em junho de 2023, a VCMH foi de 15,1%, contra 3,2% do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) no mesmo período[6]. A comparação exige cautela metodológica, e é justamente aí que reside o ponto: o IPCA mede apenas preços, ao passo que a VCMH varia tanto pelo preço dos serviços quanto pela frequência com que eles são consumidos. A distância entre os dois índices não é, portanto, inflação médica no sentido corrente — é a expressão numérica de uma medicina que se amplia.

Ampliação exige escolha, e escolha exige critério. Lionel Robbins definiu a economia como a ciência que estuda o comportamento humano enquanto relação entre fins e meios escassos que possuem usos alternativos[7]. A definição é útil aqui menos pelo que afirma sobre a economia do que pelo que revela sobre a saúde: os meios são escassos e os usos são alternativos. Disso decorre a proposição que estrutura todo este texto — todo emprego de recurso em saúde é, simultaneamente, a recusa de um emprego alternativo. Não existe decisão gratuita em gestão. Existe apenas a decisão cujo custo o gestor declara e a decisão cujo custo ele omite.

Antes de prosseguir, é útil olhar para o panorama da alocação brasileira. Segundo a conta SHA elaborada pelo Ipea em conjunto com o Ministério da Saúde e a Fiocruz, a participação de cada função de cuidado no gasto total com saúde no Brasil, no período de 2015 a 2019, distribuiu-se do seguinte modo: atenção curativa, 49,8%; medicamentos e artigos médicos, 20,5%; serviços complementares ao diagnóstico, 11,3%; gestão e regulação do sistema, 6,7%; vigilância, promoção e prevenção, 4,5%; funções não classificadas, 4,2%; cuidados de longo prazo, 1,8%; e reabilitação, 1,2%[8]. A leitura é direta: metade do gasto brasileiro em saúde é curativo, e menos de um vigésimo é preventivo. A distribuição não é acidente contábil — é a expressão numérica de um modelo de atenção. Não surpreende, portanto, que o controle da despesa tenha se tornado, na expressão de Maynard e Bloor, o problema central dos sistemas de saúde dos países desenvolvidos[9].

A literatura consagrou, para descrever os efeitos da gestão sobre a saúde, um conjunto de regularidades: cada uma descreve o que acontece quando o gestor não está capacitado para lidar com a área de saúde. Serão tratadas, por isso, como um protocolo de cinco advertências.

A primeira advertência revela que a conta fecha sempre. Robert Evans formulou a proposição de que, em qualquer sociedade e em qualquer tempo, o total das receitas disponíveis para a atenção à saúde deve ser igual ao total das rendas recebidas pelos prestadores de serviços, e ambas devem ser iguais ao valor total dos bens e serviços utilizados na atenção à saúde[10]. Trata-se de uma identidade contábil, e não de uma hipótese: os tributos, os encargos diretos pagos pelo paciente e os prêmios de seguro somados igualam o produto do preço pela quantidade de serviços, que por sua vez iguala o produto da remuneração dos insumos pela quantidade desses insumos. A consequência gerencial é severa. Qualquer alteração em um dos termos exige compensação em outro, e a compensação recai sempre sobre alguém identificável.

A pergunta correta, diante desse quadro, não é qual solução adotar, mas qual consequência se está disposto a aceitar. As respostas possíveis são conhecidas e finitas: reduzir o quadro; reduzir a remuneração dos demais trabalhadores; ampliar o volume faturado, hipótese em que se convocam desde logo a terceira e a quarta advertências; elevar o preço, transferindo o encargo ao financiador privado ou ao próprio beneficiário; ou postergar investimento e manutenção, caso em que a consequência não desaparece — apenas muda de exercício. Resta uma sexta saída, o ganho de produtividade, na qual o mesmo insumo produz mais serviço. É a única que não onera ninguém, e também a menos disponível no curto prazo. Quando um gestor promete fazer mais com menos sem demonstrar como, ele está anunciando a sexta saída e executando a primeira.

Segunda advertência: o gasto ocupa todo o espaço. A formulação atribuída a Wildavsky, difundida como lei do saco sem fundo, sustenta que os gastos dos sistemas de serviços de saúde tendem a crescer indefinidamente, absorvendo qualquer volume de recursos que lhes seja disponibilizado[11]. A origem conceitual dessa infinitude está na premissa enunciada no início deste texto: se a saúde é definida como estado de completo bem-estar físico, mental e social, a necessidade é ilimitada por construção do próprio conceito. O efeito financeiro aqui descrito é, portanto, o desdobramento previsível da definição de que se partiu. Daí a conclusão que o gestor precisa internalizar: o limite do gasto não é consequência do orçamento, é decisão. Onde não houver decisão explícita de limite, o gasto encontrará o seu próprio.

No setor privado, algumas técnicas podem responder a essa advertência. A primeira é o plano de cuidado, que substitui a autorização avulsa de procedimentos pela pactuação de um percurso assistencial, com explicitação das intervenções de curto, médio e longo prazos, definição dos responsáveis na equipe multiprofissional, elaboração conjunta de metas com a pessoa usuária, identificação dos obstáculos e monitoramento continuado[12]. A segunda é a adição às formas remuneratórias clássicas de um componente baseada em valor; registre-se, quanto à magnitude do desafio, que em 2018 apenas quatro por cento dos valores pagos a prestadores na saúde suplementar seguiam modelo alternativo ao pagamento por procedimento[13]. A terceira consiste nos programas de qualidade assistencial induzidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entre os quais o Parto Adequado, o OncoRede e a Atenção Primária na Saúde Suplementar, que contêm gasto pela via da mudança do modelo de atenção e são estimulados por bonificação no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). A quarta é a contenção pelo lado da demanda, mediante coparticipação e franquia, admitida nos limites do art. 2º da Resolução CONSU nº 8, de 1998, que veda o fator moderador capaz de caracterizar financiamento integral do procedimento pelo próprio beneficiário[14].

A terceira advertência segue no sentido de que o que existe será usado. Milton Roemer observou que, havendo leitos hospitalares disponíveis, eles tenderão a ser ocupados, independentemente da necessidade epidemiológica que os justifique[15]. A capacidade instalada fabrica a própria demanda. A observação não é estrangeira nem antiga: já em 1978 o presidente do então Instituto Nacional de Previdência Social reconhecia publicamente a existência de seiscentas mil internações desnecessárias no Brasil[16]. O indicador contemporâneo mais eloquente é obstétrico. Estudo que analisou 757.307 internações na saúde suplementar do Estado de São Paulo, entre 2015 e 2021, encontrou taxa de cesárea de oitenta por cento, setenta e um por cento superior à observada no Sistema Único de Saúde, com gasto total de R$ 7,701 bilhões[17]. O arranjo remuneratório explica boa parte do fenômeno: o pagamento por procedimento premia a quantidade e é indiferente ao desfecho.

A questão gerencial que se impõe é a de saber como distinguir, com critério auditável, o leito necessário do leito meramente ocupado. Existem protocolos que oferecem resposta. O Appropriateness Evaluation Protocol, concebido por Gertman e Restuccia, que submete cada dia de internação a vinte e sete critérios objetivos de condição clínica e de serviços efetivamente prestados; não preenchido nenhum deles, o dia é classificado como inapropriado[18]. A aplicação brasileira desse instrumento, realizada em dois hospitais públicos de ensino de Belo Horizonte, apontou que houve atraso na alta em sessenta por cento das internações no Hospital das Clínicas da UFMG e em cinquenta e oito por cento no Hospital Odilon Behrens, com média de 4,5 e 4,1 dias, o equivalente a vinte e três e vinte e oito por cento da taxa de ocupação de cada instituição; e a causa principal não foi gravidade clínica, mas espera por exames, por laudos e por decisão médica[19]. Há, ainda, o Projeto Parto Adequado, desenvolvido pela ANS em parceria com o Hospital Israelita Albert Einstein e o Institute for Healthcare Improvement, auditado pela classificação de Robson, que reduziu a taxa de cesárea das maternidades participantes de 83,8% para 72,3% em 277.747 nascimentos entre 2014 e 2019[20]. O achado mineiro merece destaque particular na formação médica: entre um quarto e quase um terço da ocupação daqueles hospitais não decorria de necessidade assistencial, mas de processo. O gestor que reclama de falta de leitos frequentemente desconhece quantos dos seus estão ocupados por espera.

Quarta advertência: quem prescreve aloca. A parte mais significativa dos gastos dos sistemas de atenção à saúde, mais de setenta e cinco por cento em geral, é realizada por médicos, mediante autorização que realiza na ponta (no exercício da clínica junto ao seu paciente)[21]. A constatação impõe uma releitura da própria noção de gestão. Se o gasto nasce da prescrição, gerir custo é, necessariamente, gerir prescrição — e é aqui que surge a gestão da clínica, entendida como um conjunto de técnicas aplicado ao encontro clínico e não ao sistema.

O ordenamento delimita essa transferência em três camadas, e é indispensável conhecê-las. Pesquisa realizada pela Associação Paulista de Medicina em conjunto com o Datafolha, em 2010, apontou que setenta e oito por cento dos médicos ouvidos consideravam a glosa de procedimentos a principal interferência das operadoras na autonomia profissional[22]. Em resposta, a ANS editou a Súmula Normativa nº 16, de 2011, que veda às operadoras adotar mecanismos de regulação baseados meramente em parâmetros estatísticos de produtividade que impliquem inibição à solicitação de exames diagnósticos complementares pelos prestadores[23]. O tipo infracional correspondente encontra-se hoje no art. 44 da Resolução Normativa nº 489, de 2022, que sucedeu à RN nº 124, de 2006, mencionada no texto original da Súmula[24]. No plano deontológico, a Resolução CFM nº 2.448, de 2025, que revogou a Resolução CFM nº 1.614, de 2001, veda ao médico auditor interferir ou modificar conduta terapêutica quando a indicação do médico assistente estiver conforme diretrizes clínicas reconhecidas, evidências científicas e previsão de cobertura; anote-se, contudo, que parte expressiva dessa resolução foi suspensa por decisão liminar, permanecendo eficaz o dispositivo aqui referido[25].

A camada normativa, porém, não resolve o conflito de fundo — apenas o delimita. De um lado está a tradição individual ou hipocrática, que preconiza o oferecimento de todos os tipos de intervenção a todas as pessoas; de outro, a ética social pela universalização, que preconiza ofertar serviços medicamente necessários e de comprovada efetividade e segurança àquelas pessoas que mais se beneficiarão com os escassos recursos do sistema[26]. Não há síntese confortável entre as duas posições, e o leitor deve resistir à tentação de encontrá-la. O que se pode oferecer não é a superação do conflito, mas o vocabulário para reconhecê-lo quando ele se apresentar à beira do leito.

Quinta advertência: a média engana. Uma pequena minoria de portadores de condições de saúde muito complexas responde pela grande maioria dos gastos de atenção à saúde, padrão encontrado em todos os grupos etários e consistente ao longo do tempo[27]. Berk e Monheit demonstraram, em 1992, que o um por cento mais custoso da população norte-americana respondia por trinta por cento do gasto, e os cinco por cento mais custosos, por cinquenta e oito por cento[28]. Dados recentes da mesma metodologia, referentes a 2022, indicam que o um por cento mais custoso responde por vinte e um vírgula sete por cento do gasto e os cinco por cento mais custosos por quarenta e nove vírgula sete por cento, ao passo que a metade inferior da população responde por menos de três por cento[29]. A concentração, portanto, persiste em direção, ainda que atenuada em magnitude ao longo de três décadas. No Brasil, pesquisa realizada na Unimed de Minas Gerais em 2006 identificou que 34,3% dos usuários consumiram noventa por cento dos recursos[30]. A implicação gerencial é imediata: esforços de contenção dirigidos à média da população, sem discriminar quem efetivamente despende, não produzem grandes impactos sobre o gasto total.

Essa mesma advertência, contudo, gera um incentivo perverso que o gestor precisa reconhecer para recusar. Identificadas as pessoas usuárias de alto custo, a operadora que buscasse apenas o resultado financeiro tenderia a minimizar o número delas em sua carteira, prática conhecida como seleção de risco. A resposta normativa está no art. 14 da Lei nº 9.656, de 1998, que veda a exclusão de pessoas da participação em planos privados de assistência à saúde em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência[31]. A resposta gerencial legítima é rigorosamente oposta à seleção: consiste na gestão de caso, dirigida precisamente àquela minoria que concentra o custo, tal como preconizado pelo modelo da pirâmide de risco[32]. Registre-se o duplo papel do mesmo dispositivo: o art. 14 opera como limite ao conceito de saúde tal como operacionalizado pelo contrato e, ao mesmo tempo, como resposta normativa a um incentivo econômico. Lido pelos dois vetores, ele fecha o circuito entre saúde e gestão de que este texto partiu.

Encerrado o protocolo, resta a pergunta que o atravessa. As cinco advertências não indicam o que decidir; indicam que toda decisão de gestão em saúde impõe uma consequência e que essa consequência recai sobre alguém. A honestidade gerencial não consiste em escapar dela, mas em declarar qual é e quem a paga. É nesse ponto que a bioética deixa de ser ornamento e se torna instrumento de trabalho: a pergunta sobre qual seria o financiamento justo dos cuidados de saúde é, ela própria, uma questão de justiça distributiva[33]. E é também nesse ponto que se compreende por que o setor privado brasileiro não pode ser tratado como assunto meramente empresarial: os planos de saúde estão na cadeia de decisões que determina quem recebe cuidado, quando e em que medida[34]. O médico que assina a prescrição participa dessa cadeia, saiba-o ou não. Conhecer as cinco advertências é a condição mínima para participar dela deliberadamente.

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[1] Grande Dicionário Etimológico-Prosódico da Língua Portuguesa, 9º Volume. Editora Lisa S.A., 1988.

[2] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Training manual on management of human resources for health, Section I.

[3] BUCHBINDER, Sharon B. et al. Introduction to Health Care Management. 4. ed. Jones & Bartlett Learning, 2019, p. 5.

[4] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Constituição da Organização Mundial da Saúde. Nova York, 22 de julho de 1946; em vigor desde 7 de abril de 1948. Preâmbulo.

[5] FOUCAULT, Michel. Crise da medicina ou crise da antimedicina. In: Ditos e Escritos VII — Arte, epistemologia, filosofia e história da medicina. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2011.

[6] INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH/IESS): 12 meses encerrados em junho de 2023. São Paulo: IESS, 2023. Série atualizada trimestralmente e disponível em iess.org.br/vcmhiess.

[7] ROBBINS, Lionel. An Essay on the Nature and Significance of Economic Science. 2. ed. London: MacMillan and Co., 1935 (reimpressão de 1945), p. 16.

[8] Contas de Saúde na Perspectiva da Contabilidade Internacional: Conta SHA para o Brasil, 2015-2019. Rio de Janeiro: Ipea / Ministério da Saúde / Fiocruz, 2022.

[9] MAYNARD, Alan; BLOOR, Karen. Dilemmas in Regulation of the Market for Pharmaceuticals. Health Affairs, v. 22, n. 3, p. 31-41, maio/jun. 2003. DOI: 10.1377/hlthaff.22.3.31.

[10] EVANS, Robert G. Marketing markets, regulating regulators: who gains? who loses? what hopes? what scopes? In: ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT. Health care reform: the will to change. Paris: OECD, Health Policy Studies nº 8, 1996.

[11] MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011, p. 357.

[12] MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

[13] BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Guia para a Implementação de Modelos de Remuneração Baseados em Valor. Rio de Janeiro: ANS, 2019.

[14] BRASIL. Conselho de Saúde Suplementar. Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, art. 2º.

[15] MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011, p. 357.

[16] NARVAI, Paulo Capel. SUS: uma reforma revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 82.

[17] SILVA, Rildo Mendes da; PAZIN-FILHO, Antonio et al. Taxa e custos médicos diretos de cesáreas em beneficiárias da saúde suplementar no estado de São Paulo, Brasil: 2015 a 2021. Ciência & Saúde Coletiva, v. 29, n. 1, e00512023, jan. 2024. DOI: 10.1590/1413-81232024291.00512023

[18] GERTMAN, Paul M.; RESTUCCIA, Joseph D. The Appropriateness Evaluation Protocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care. Medical Care, v. 19, n. 8, p. 855-871, ago. 1981. DOI: 10.1097/00005650-198108000-00005.

[19] SILVA, Soraia Aparecida da; VALÁCIO, Reginaldo Aparecido; BOTELHO, Flávia Carvalho; AMARAL, Carlos Faria Santos. Fatores de atraso na alta hospitalar em hospitais de ensino. Revista de Saúde Pública, v. 48, n. 2, p. 314-321, abr. 2014. DOI: 10.1590/S0034-8910.2014048004971.

[20] CAMPOS, Andrea Silveira de Queiroz; RATTNER, Daphne; DINIZ, Carmen Simone Grilo. Efetividade do Programa Parto Adequado na diminuição das taxas de cesárea de maternidades privadas no Município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 40, n. 9, e00216623, 2024. DOI: 10.1590/0102-311XPT216623.

[21] MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011, p. 361 (referindo-se a DOWLING, 1997).

[22] ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA; DATAFOLHA. Pesquisa sobre a relação entre médicos e operadoras de planos de saúde, 2010. Disponível em: https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1336472772medicos_planos_saude.pdf.

[23] BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Súmula Normativa nº 16, de 12 de abril de 2011.

[24] BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022, arts. 44, 117 e 118, II. A dosimetria das penalidades foi alterada pela Resolução Normativa nº 659, de 22 de dezembro de 2025, com efeitos desde 1º de maio de 2026.

[25] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.448, de 23 de outubro de 2025. Diário Oficial da União, 4 nov. 2025, Edição 210, Seção 1, p. 168, art. 12, I. Os arts. 2º, 4º, 5º, 6º, 7º, 9º e 12, IV e VI, foram suspensos por tutela de urgência nos autos do processo nº 1017752-74.2026.4.01.3400, 21ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Distrito Federal.

[26] MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

[27] MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

[28] BERK, Marc L.; MONHEIT, Alan C. The concentration of health expenditures: an update. Health Affairs, v. 11, n. 4, p. 145-149, 1992.

[29] HERNANDEZ-VIVER, Adriana; MITCHELL, Emily M. Concentration of Healthcare Expenditures and Selected Characteristics of People with High Expenses, United States Civilian Noninstitutionalized Population, 2018-2022. MEPS Statistical Brief nº 560. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, mar. 2025.

[30] OLIVEIRA, M. et al., 2008, apud pesquisa realizada na Unimed de Minas Gerais em 2006.

[31] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, art. 14.

[32] MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011, p. 238.

[33] BEAUCHAMP, Tom L.; CHILDRESS, James F. Principles of Biomedical Ethics: Eighth Edition. New York: Oxford University Press, 2019, p. 291.

[34] ROSSI, Marco Antonio. Saúde suplementar: desejo do brasileiro. In: A Saúde no Brasil em 2021: reflexões sobre os desafios da próxima década, 2021, p. 77.