10. Introdução à Gestão em Saúde (v. 02)

A Gestão em Saúde é uma área relativamente recente do conhecimento se comparada com o surgimento da medicina moderna no fim do século XVIII^[1] ou, mais ainda, se confrontada com instituições importantes como os hospitais, cuja existência já podia ser verificada no segundo milênio antes de Cristo^[2]. Bastante contemporâneo, o primeiro programa voltado à Gestão em Saúde nos Estados Unidos foi fundado apenas em 1934, na Universidade de Chicago^[3]. Sua dispersão pelo mundo e, mais que isso, sua inserção nos cursos de Graduação, é algo ainda mais atual. Isso fica evidente quando da análise das Diretrizes Curriculares do curso de Medicina instituídas no ano de 2001, já imbuída dos princípios e ideais políticos trazidos pela criação do SUS, mas que sequer mencionam o termo “gestão”. No início do presente milênio, portanto, a aptidão em tópicos de gerenciamento era até onde ia a exigência na formação do médico, para além dos temas tradicionais^[4]. Já nas atuais Diretrizes Curriculares, em vigência desde o ano de 2014, tem-se na Gestão, na Atenção e na Educação o conjunto indissociável das áreas de formação do graduando em Medicina^[5]. A partir daí, as competências se multiplicaram, agora direcionadas a desenvolver bastante as habilidades de organização, acompanhamento e avaliação do trabalho em Saúde.

Daí que, quando a sociedade em geral, aqui e ao redor do mundo, é indagada sobre Saúde e sua assistência, leva em consideração uma variedade de temas importantes, todos embebidos em questões morais, culturais, legais e econômicas^[6], apenas para mostrar a característica verdadeiramente multidisciplinar da matéria.

Isso tem uma consequência prática bastante interessante: a depender de como e quanto se der a junção de todas essas contribuições, as respostas sobre quem deve receber bens e serviços médicos, quais tipos de bens e serviços médicos devem ser produzidos, quais tratamentos devem ser fornecidos, podem mudar drasticamente.

A título estritamente ilustrativo (e não exaustivo), as ciências biológicas provêm recursos da epidemiologia e da saúde coletiva; das humanas se extraem ensinamentos da bioética, da administração, do direito e da economia; e das exatas importam sobretudo as lições dadas pelo gerenciamento, logística e estatística. Ou seja, a diversidade das disciplinas que informam a Gestão em Saúde pode muito bem criar incontáveis diferentes manuais, isso a depender de quantas disciplinas diferentes se usa e qual parte de cada uma delas é selecionada.

Assim, a Gestão em Saúde deve se valer do máximo de contribuição de todas as grandes áreas, mas convém a ela observar, tanto quanto possível, uma coerência interna.

O ponto de partida que se apresenta como o mais coerente para, a partir dele, soerguer uma disciplina com o máximo de coerência interna deve ser justificado pela análise das diversas contribuições diretas à Saúde. Como se verá, isso pode ser feito a partir das regras que alimentam o sistema.

A Gestão em Saúde, além de matéria relativamente nova, é complexa, sendo que isso pode ser atribuído ao fato de que, como já dito, é marcadamente multidisciplinar (abarcando regras legais, deontológicas, de mercado, etc.). Mas, como tudo que se pretende aprender, um ponto de partida é necessário para o início da jornada. Aqui, esse começo se dará a partir de um conceito abstrato de Gestão em Saúde, relevante em termos de “primeiras noções”. Veja-se que a contribuição etimológica é de baixa intensidade: gestão, em suas raízes, viria da ideia de se fazer ou empreender algo, sendo que o verbo gerir deriva do latim gerire que significava administrar, dirigir, regular^[7]. Neste mesmo caminho seguiu o SUS que, em uma de suas normas contributivas de um sistema descentralizado, estabeleceu que o exercício da Gestão seria voltado para as funções de “coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria^[8]”. Aqui, a ideia de algo contrário à improvisação já é bem nítida, com evidente componente de racionalização dos atos^[9]. Contudo, por ser matéria voltada para a prática e, mais que isso, construída a partir da experiência, precisa, desde já, considerar as suas principais funções, responsabilidades e competências. É como entendeu a Organização Mundial de Saúde (OMS) a qual, preocupada com os desafios do dia a dia, propôs entender a Gestão como “um processo sistemático de uso de recursos via decisões voltadas a alcançar certos objetivos”^[10]. Nada mais importante, neste momento, do que concluir que a Gestão em Saúde é indissociável da administração de recursos, de modo que a eficiência (ou não) na obtenção e destinação desses recursos é, certamente, o maior desafio dos gestores. Esse cenário ainda se agrava quando atrai o olhar da bioética, especificamente quanto a princípio da Justiça e sua atenção na distribuição desses recursos em Saúde^[11], tema a ser melhor trabalhado em outro momento.

Certamente, o conceito acima convida à análise de dois importantes temas: um primeiro, os objetivos; um segundo, os recursos. Ou seja, seria por meio dos recursos mais variados que a Gestão em Saúde buscaria atingir certas finalidades predeterminadas^[12].

Ora, se a Gestão em Saúde é indissociável da administração de recursos, convém enfrentar desde logo a figura que, na ponta do sistema, mais decide sobre eles: o próprio médico. Ainda que se apresente como quem "faz medicina, e não gestão", o médico que, à beira do leito, escolhe entre condutas, prioriza uma internação ou define uma alta está — queira ou não — administrando recursos escassos. E há uma advertência necessária a essa constatação: ao se proporem ao médico competências da área de gestão, é preciso fazê-lo com a clareza de que se trata de um ambiente de alto grau de compartilhamento de governabilidade, no qual as decisões são tomadas levando em conta uma pluralidade de interesses sociais e até de visões de mundo [13]. A decisão em saúde raramente pertence a um só agente: reparte-se entre o profissional, a instituição, a fonte pagadora, o regulador e o próprio paciente. Para localizar o médico nesse território compartilhado, é útil cruzar dois eixos. O primeiro é o locus da gestão: seguindo a taxonomia de Buchbinder, há a atenção direta — exercida em hospitais, ambulatórios, consultórios, clínicas e laboratórios — e a atenção indireta — a do responsável técnico, do coordenador, do auditor, do consultor e do pesquisador[14]. O segundo eixo já não pergunta onde o médico atua, mas sobre o que recai o seu olhar. De um lado, a clínica: o indivíduo, o corpo, o caso, a semiologia, o dever hipocrático e a relação médico-paciente — o olhar que a própria medicina moderna inaugurou^[1]. De outro, a sociologia: a população, o sistema, a epidemiologia, a alocação do escasso e a justiça distributiva — o olhar que a bioética consagra no princípio da Justiça^[11]. Um mesmo médico pode ocupar os quatro quadrantes formados por esses eixos sem jamais deixar de exercer a medicina. O interesse da disciplina, todavia, não está na classificação, mas no instante em que os dois olhares colidem. Tome-se o caso do último leito: a indicação clínica recomenda internar aquele paciente em UTI, e é a conduta correta para aquele indivíduo; mas o leito é o último, há outro paciente a caminho com prognóstico melhor, e o auditor, de fora, nega a diária. A decisão clínica, individual por natureza, pode muito bem não ser soberana frente ao coletivo. Ali, o dever para com o indivíduo (a clínica) e o recurso que pertence a todos (a sociologia) não podem, no mesmo instante, ser plenamente honrados sem ajustes complexos que recairão sobre a necessidade, de um lado, e possibilidade, de outro. É esse conflito — e não a mera soma de tarefas administrativas — o verdadeiro objeto da Gestão em Saúde, e a razão pela qual o princípio da Justiça, antes apenas anunciado, se torna incontornável. No setor de saúde suplementar brasileiro, tal conflito não é hipótese de manual. A distribuição da força de trabalho e dos recursos entre os setores público e privado é marcadamente assimétrica[15][16], e as queixas mais frequentes dos usuários de planos — preço da mensalidade, negativas de cobertura, demora no atendimento e restrição da rede — são, em sua origem, problemas de gestão, e não de clínica[17]. As dores cotidianas do médico em um hospital privado — a falta de especialistas nos plantões, o orçamento no limite, as filas que não andam — pertencem todas a esse registro. Por fim, gerir não é, para o médico, uma escolha, mas um dever ético. O Código de Ética Médica determina que o médico se empenhe em melhorar os padrões dos serviços e assuma responsabilidade quanto à saúde pública e à legislação sanitária (Princípio Fundamental XIV); veda-lhe deixar de assegurar, quando investido em função de direção, as condições adequadas ao desempenho ético-profissional da medicina (art. 19); e proíbe-o de deixar de colaborar com as autoridades sanitárias ou de infringir a legislação pertinente (art. 21)[18]. Exercer a medicina em um ambiente de recursos finitos e governabilidade compartilhada é, portanto, já exercer a gestão.

^[1] FOUCAULT, Michel. O nascimento da clínica. Trad. Roberto Machado. Rio de Janeiro, Forense Universitária, 1977, p. X.

^[2] CILLIERS, Louise. The evolution of hospitals from antiquity to the Renaissance. Acta Theologica. Vol. 26, n^o 2 (2006): Supplementum 7 / Artiles. p. 213. Disponível em https://www.academia.edu/28979570/The_evolution_of_hospitals_from_antiquity_to_the_Renaissance?auto=download&email_work_card=download-paper; acessado aos 12/06/2024.

^[3] BUCHBINDER, Sharon B. [et al] Introduction to Healthcare management. 4^a ed. Editora Jones & Bartlett Publishers, 2019. p. 12.

^[4] BRASIL. 2001. Ministério da Educação e Cultura. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Parecer CNE/CES n^o 1.133, de 7 de agosto de 2001. institui as Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em Enfermagem, Medicina e Nutrição. Brasília - DF. Disponível em https://normativasconselhos.mec.gov.br/normativa/view/CNE_pces113301. pdf?query=FAM%C3%8DLIA, acessado aos 14/06/2024.

^[5] BRASIL. 2014. Ministério da Educação e Cultura. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES n^o 3/2014. Diário Oficial da União, Brasília, 23 de junho de 2014 – Seção 1 – pp. 8-11acessado aos 14/06/2024.

^[6] SANTERRE, Rexford E; NEUN, Stephen P. Health Economics: Theory, Insights, and Industry Studies. 5a ed. EUA: South-Western, Cengage Learning, 2010, p. 03.

^[7] Grande Dicionário Etimológico-Prosódico da Língua Portuguesa, 9º Volume, Editora Lisa S.A., 1988.

^[8] BRASIL (1996). Ministério da Saúde. Portaria n.º 2203, de 5 de novembro de 1996. Norma Operacional Básica - NOB 01/1996. Diário Oficial da União, Brasília, DF.

^[9] RIVERA, Francisco Javier Uribe; ARTMANN, Elizaberth. Planejamento e Gestão em Saúde: conceitos, história e propostas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012, p. 21.

^[10] Tradução livre para “(…) a systematic process of using resources with judgement, to achieve objectives.” in WHO. Training manual on management of human resources for health. Section I.

^[11] BEAUCHAMP, Tom L; CHILDRESS, James F. Principles of Biomedical Ethics: Eighth Editon. New York: Oxford University Press, 2019, p. 267.

^[12] BUCHBINDER, Sharon B. [et al] Introduction to Healthcare management. 4^a ed. Editora Jones & Bartlett Publishers, 2019. p. 05.

[13] ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA. Cadernos da ABEM, v. 11. Rio de Janeiro: ABEM, out. 2015, p. 12.

[14] BUCHBINDER, Sharon B. et al. Introduction to Health Care Management. 4. ed. Jones & Bartlett Learning, 2019, p. 1-2 (atenção direta e indireta).

[15] SCHEFFER, Mário et al. Demografia Médica no Brasil 2023. São Paulo: FMUSP; AMB, 2023.

[16] ANAHP — Associação Nacional de Hospitais Privados. Observatório 2024. São Paulo: ANAHP, 2024, p. 79.

[17] IPEA — Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Sistema de Indicadores de Percepção Social (SIPS): Saúde. Brasília: Ipea, 2011.

[18] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018 (Princípio Fundamental XIV; arts. 19 e 21). Brasília: CFM, 2019.