12. O Modelo Público-Privado e o Mercado de Consumo

O Brasil tem um sistema público universal e um setor privado de assistência à saúde que não o substitui. A frase parece trivial, mas é a chave de tudo o que se segue — desde que se tome o cuidado de não reduzir o setor privado ao mercado de planos de saúde. Ele é consideravelmente maior do que isso: abrange também o pagamento feito diretamente pelo paciente ao profissional ou ao estabelecimento, sem intermediação alguma, e a própria prestação privada contratada pelo poder público. Quem contrata um plano no Brasil não deixa, por isso, de ser titular do direito ao Sistema Único de Saúde: não há renúncia, não há opção de saída, não há desconto na contribuição para a assistência pública. E quem não contrata plano algum tampouco está fora do setor privado — basta que pague uma consulta, um exame ou um medicamento. O usuário brasileiro transita entre as duas esferas, e é dessa simultaneidade, e não de qualquer patologia do sistema, que nascem diversas questões afetas à gestão em saúde.

O ponto de partida normativo é o art. 199 da Constituição[1]. O caput declara que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada; o § 1º acrescenta que as instituições privadas poderão participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde, mediante contrato de direito público ou convênio, com preferência para as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. São dois braços distintos no mesmo artigo, e confundi-los é um erro comum. O caput funda a saúde suplementar — o mercado de planos e seguros. O § 1º funda algo inteiramente diverso: o prestador privado atuando dentro do SUS, remunerado pelo poder público. Vale registrar, ainda, que “livre à iniciativa privada” nunca significou livre de regulação. Ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1.923/DF, o Supremo Tribunal Federal assentou que a Constituição não impõe ao Estado o dever de prestação exclusivamente direta, prevendo expressamente a colaboração de particulares — mas particulares sujeitos à legislação, à regulamentação, à fiscalização e ao controle estatais[2].

Para situar o modelo brasileiro no cenário internacional, a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico propôs uma taxonomia do seguro privado de saúde (private health insurance, ou PHI) que se tornou referência[3]. O seguro (ou plano) é primary quando representa o único acesso disponível à cobertura de saúde, e essa categoria se desdobra em duas: é principal quando não existe cobertura pública ou o indivíduo não é elegível a ela, e é substitute quando o indivíduo tem direito à cobertura pública mas optou por sair dela — o clássico opt out de alguns sistemas europeus. É duplicate quando cobre serviços que o sistema público já oferece, dando acesso a outro prestador ou a outro tempo de espera. É complementary quando cobre o custo residual do sistema público, isto é, a coparticipação, a franquia, aquilo que o seguro social não reembolsa. E é supplementary quando cobre serviços adicionais que o sistema público simplesmente não oferece[4].

Aqui é preciso um cuidado que a bibliografia brasileira costuma dispensar. A taxonomia da OCDE é uma taxonomia de seguro (limitando-se a seguros e planos de saúde): ela classifica arranjos de cobertura, não o setor privado como um todo. Dizer que o Brasil “é um sistema de duplicate PHI“ só é aceitável como abreviação, e desde que se saiba o que exatamente recebe esse rótulo — é a saúde suplementar brasileira que é duplicate private health insurance, e não o setor privado inteiro. O beneficiário não abandonou o sistema público ao contratar o plano; adquiriu um segundo caminho para chegar a serviços que o SUS, em tese, já lhe deveria. Dessa constatação decorrem, em cadeia, o desenho regulatório da Lei nº 9.656/1998[5], a existência do ressarcimento ao SUS e boa parte da litigiosidade do setor.

O setor privado de saúde no Brasil tem, ao menos, três faces distintas, e apenas uma delas cabe na taxonomia acima. A primeira é a saúde suplementar: planos e seguros, com uma operadora intermediando a relação entre quem paga e quem presta, sob regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A segunda é o desembolso direto — o paciente pagando do próprio bolso a consulta, o exame, o procedimento ou o medicamento, sem intermediário algum entre ele e o profissional ou o estabelecimento. A terceira é a prestação privada contratada pelo SUS, do art. 199, § 1º, em que a oferta é privada mas o financiamento é público. Apenas a primeira é private health insurance e, portanto, apenas a primeira pode ser duplicate. O desembolso direto não é uma quinta categoria da OCDE: ele simplesmente não é seguro, e por isso está fora da taxonomia — o que não o torna menos relevante, como se verá a seguir.

Ignorar a segunda face seria ignorar boa parte do problema. Segundo a Conta-Satélite de Saúde do IBGE, em 2021 as famílias e as instituições sem fins lucrativos responderam por 58,4% do consumo final de bens e serviços de saúde no país, contra 41,6% do governo — configuração no mínimo curiosa para um país que se propõe a manter um sistema universal[6]. E cerca de um terço da despesa das famílias com saúde destina-se a medicamentos, item que os planos, em regra, não cobrem em regime ambulatorial: gasto privado que não passa por operadora nenhuma. Descrever o sistema brasileiro apenas como “SUS mais planos de saúde” deixa de fora, portanto, uma fatia que não é marginal — e deixa de fora, sobretudo, o paciente que não tem plano e ainda assim paga.

Antes de prosseguir, convém desfazer uma armadilha terminológica que atravessa toda a bibliografia brasileira. A palavra “complementar” é usada, entre nós, em pelo menos três acepções incompatíveis. Há o complementary PHI da OCDE, que cobre custo residual e que não descreve o caso brasileiro. Há a participação complementar de instituições privadas no SUS, do art. 199, § 1º da Constituição, que nada tem a ver com plano de saúde. E há o uso corrente, na imprensa e mesmo em textos técnicos, de “assistência complementar” como sinônimo genérico do setor privado. Some-se a isso que o nome legal do setor de planos e seguros de saúde no Brasil é “saúde suplementar”, que não corresponde ao supplementary PHI da OCDE. E há, por fim, a confusão mais custosa de todas: tratar “setor privado” e “saúde suplementar” como sinônimos, quando a primeira expressão é bem mais larga que a segunda. O aluno que não fixar essas distinções cedo confundirá todas elas pelo resto do curso.

Um caso hipotético ajuda a fixar o que está em jogo: imagine-se um hospital privado filantrópico, conveniado ao SUS, que mantém também uma ala particular credenciada a operadoras (o art. 199 inteiro dentro de um mesmo CNPJ). Numa madrugada qualquer, dois pacientes chegam com o mesmo quadro de abdome agudo, apendicite com sinais de perfuração. Um deles não tem plano; chega pelo SAMU e espera há cinco meses por um ultrassom na rede básica. Outro tem plano individual contratado em 2019; chega por conta própria porque aquele é o pronto-socorro aberto mais perto, e porque a ala particular só teria vaga eletiva no dia seguinte. Os dois são operados pela mesma plantonista, no mesmo centro cirúrgico, na mesma noite. Do ponto de vista clínico, nada os distingue. Tudo o que os distingue está fora da clínica.

Rode-se a mesma noite nas quatro categorias da OCDE e a utilidade da taxonomia aparece. Se o Brasil fosse um sistema de PHI principal, o primeiro paciente não teria cobertura alguma — não haveria SAMU nem porta de entrada. Se fosse substitute, o segundo paciente teria saído do SUS ao contratar o plano em 2019, e seu atendimento naquele pronto-socorro seria irregular. Se fosse complementary, o plano do segundo paciente cobriria apenas a coparticipação da cirurgia pública, não o acesso a ela. Se fosse supplementary, cobriria o quarto privativo e o acompanhante, jamais a apendicectomia. Nenhuma das quatro descreve o que aconteceu. Só duplicate descreve — e é precisamente porque o sistema é duplicate que a conta do segundo paciente precisa ser resolvida de algum modo. Registre-se, ainda, que o primeiro paciente não está fora do setor privado por não ter plano: os cinco meses de espera pelo ultrassom descrevem exatamente a circunstância em que o desembolso direto deixa de ser escolha e passa a ser a única alternativa de quem tem como pagar.

A resposta brasileira a esse encontro entre os sistemas está no art. 32 da Lei nº 9.656/1998, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001: serão ressarcidos pelas operadoras, segundo normas definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores em instituições públicas ou privadas integrantes do SUS[7]. A mecânica é administrativa e depende de cruzamento de bases de dados: a ANS confronta o cadastro de beneficiários com os registros de produção ambulatorial e hospitalar do SUS e, identificado o atendimento, emite o Aviso de Beneficiário Identificado. A operadora paga, impugna em duas instâncias administrativas ou se torna inadimplente, hipótese em que o débito segue para a dívida ativa.

A constitucionalidade desse mecanismo foi longamente contestada sob o argumento de que configuraria tributo disfarçado ou enriquecimento do Estado. O Supremo Tribunal Federal encerrou a discussão em 2018, ao julgar o Recurso Extraordinário nº 597.064/RJ sob repercussão geral, fixando a tese de que é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32, aplicável aos procedimentos custeados pelo SUS posteriores a 4 de junho de 1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo[8]. Mais recentemente, o Superior Tribunal de Justiça delimitou o prazo: em julgamento repetitivo de 2025, fixou que a pretensão de ressarcimento prescreve em cinco anos, contados da notificação da decisão administrativa que apurou os valores[9]. E, no mesmo ano, uma portaria conjunta do Ministério da Saúde e da Advocacia-Geral da União passou a admitir que operadoras abatam débitos de ressarcimento prestando atendimento a pacientes do SUS[10], convertendo crédito de baixa liquidez em capacidade instalada — solução que suscita a pergunta, legítima e ainda aberta, sobre se o ressarcimento permanece sendo sanção ou já se tornou instrumento de política de acesso.

Os números ajudam a dimensionar o problema. Segundo dados da própria ANS, o montante identificado e cobrado das operadoras a título de ressarcimento, considerados os serviços prestados entre 1999 e 2022, soma cerca de R\$ 14,59 bilhões, dos quais aproximadamente R\$ 9,34 bilhões referentes a internações e R\$ 5,25 bilhões a atendimentos ambulatoriais[11]. Cumpre alertar, entretanto, que “valor identificado e cobrado” não se confunde com “valor devido hoje” nem com “valor efetivamente arrecadado” — distinção que a cobertura jornalística sobre o tema frequentemente ignora e que o gestor não pode ignorar.

É um equívoco corrente supor que o sistema duplicate implique, por natureza, gasto em duplicidade. O raciocínio correto é o inverso. A duplicidade existiria se a sociedade pagasse duas vezes pelo mesmo atendimento — uma pela via tributária, outra pelo prêmio do plano — sem que qualquer acerto de contas ocorresse. O ressarcimento é justamente o mecanismo que evita esse resultado: ele cobra de quem já havia recebido para cobrir aquele atendimento. Observe-se, no caso hipotético, que a conta do segundo paciente gera um Aviso de Beneficiário Identificado e a da primeira paciente não gera. A cirurgia foi a mesma e o leito foi o mesmo; a diferença não está na medicina, e sim em quem já havia sido pago (na alocação do recurso específico).

Até aqui, o exame recaiu sobre o modelo de saúde: quem financia, quem presta, quem paga a conta de quem. Vale reparar, porém, no que o primeiro eixo deixou assentado ao descrever o setor privado — que nele, sempre, alguém paga: a operadora, quando há plano; o próprio paciente, quando não há. E o pagamento não é apenas um dado de financiamento, é um fato jurídico: no direito brasileiro, quem remunera um serviço torna-se consumidor dele, e quem o presta mediante remuneração torna-se fornecedor. O dinheiro que o primeiro eixo rastreou entrando no sistema entra também, necessariamente, no consultório — e o segundo eixo pergunta o que ele faz ali. É a mesma disciplina vista de outra altura: o eixo do modelo trata de alocação, isto é, de quem recebe o quê e com que recursos; o eixo do mercado trata de relação, isto é, do que é devido, por quem e a quem. O gestor decide a alocação, mas é o médico quem executa a relação, e o mesmo ato acaba medido pelas duas réguas. Quem se detém apenas no primeiro eixo não consegue explicar por que condutas clinicamente idênticas produzem consequências jurídicas diferentes.

O Código de Ética Médica (CEM) responde de modo categórico, que a Medicina não pode, em nenhuma circunstância ou forma, ser exercida como comércio[12]. Registre-se que a regra vem da codificação médica de 1988, onde figurava como artigo, e foi promovida a princípio fundamental na redação vigente — o que reforça, e não enfraquece, o seu peso normativo.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) responde de modo igualmente categórico, e em sentido oposto. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica que desenvolve atividade de prestação de serviços[13]; e o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação[14]. Lida isoladamente, essa segunda regra colocaria o médico sob responsabilidade própria dos fornecedores no mercado em geral. O Código de Ética Médica (CEM) reagiu a essa leitura no seu Princípio Fundamental XX, segundo o qual a natureza personalíssima da atuação profissional do médico não caracteriza relação de consumo[15]. Essa tensão revela o quão complexos são os temas em saúde.

A jurisprudência não acolheu a tese corporativa em sua forma pura. O Superior Tribunal de Justiça consolidou, na Súmula 608, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão[16]. Quanto ao profissional liberal, a Corte já havia firmado, em julgados sobre serviços advocatícios[17] e sobre erro médico[18], que o Código incide sobre os serviços por ele prestados, com as ressalvas nele contidas. Convém notar que uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CEM), por mais elevada que seja sua posição na deontologia da categoria, não afasta a incidência de Lei Federal.

A peça que concilia as duas afirmações — e que costuma passar despercebida — é o § 4º do próprio art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC): a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa[19]. É esse dispositivo que permite dizer, sem contradição, que o médico está dentro da relação de consumo e que a natureza personalíssima do seu ofício lhe assegura regime próprio. O caput do art. 14 governa o hospital, a operadora, a clínica, o laboratório: responsabilidade análoga à dos fornecedores em geral. O § 4º governa o médico pessoa física: responsabilidade com contornos próprios do mercado em saúde, incomparável a outros mercados. Sem esse par, o estudante sai da matéria com a impressão errada de que o médico responde, inclusive, independentemente de culpa.

Retorne-se, com esse instrumental, ao caso hipotético. A mesma plantonista opera os dois pacientes na mesma noite, e o regime jurídico não é o mesmo. Quanto ao segundo paciente, há relação de consumo: a Súmula 608 alcança o contrato com a operadora (há relação de consumo), e o art. 14, § 4º alcança a médica (a relação é de consumo, mas com contornos próprios de uma atividade que se desenvolve na confiança e, portanto, merece análise da existência ou não de culpa). Quanto à primeira paciente, a leitura majoritária é a de que não se forma relação de consumo, porque o atendimento pelo SUS é serviço público uti universi, custeado por tributo e não por remuneração específica, e o art. 3º, § 2º do Código exige remuneração para configurar o serviço de consumo[20]; a responsabilidade correria, então, pela via do art. 37, § 6º da Constituição. Registre-se com honestidade que o ponto é controvertido e que há corrente sustentando a incidência do CDC também nesse caso — a divergência é, aliás, excelente material de discussão. O que não varia é o Código de Ética Médica (CEM): ele se aplica identicamente aos dois pacientes, porque não pergunta quem paga.

Fixado o regime, os deveres concretos de conduta se organizam com facilidade, e é notável como as duas ordens normativas convergem. O Código de Ética Médica (CEM) veda ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento; deixar de obter consentimento após esclarecê-lo sobre o procedimento; deixar de garantir-lhe o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa; e desrespeitar sua decisão sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas[21]. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), por sua vez, assegura como direitos básicos a proteção da vida e da segurança contra riscos, a liberdade de escolha e a informação adequada e clara sobre o serviço e os riscos que apresenta — acrescentando, em parágrafo único introduzido pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência, que essa informação deve ser acessível à pessoa com deficiência[22]. A convergência tem consequência prática imediata: entregar ao primeiro paciente, que tem baixa visão, um termo de consentimento impresso em corpo pequeno não satisfaz nem o dever ético de esclarecer nem o dever legal de informar acessivelmente. A assinatura é prova do consentimento; não é o consentimento.

O mesmo paralelismo se repete no campo da publicidade. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) assegura a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva[23]. O Código de Ética veda divulgar informação sobre assunto médico de forma sensacionalista, promocional ou de conteúdo inverídico[24]. E a Resolução CFM nº 2.336/2023, que revogou a disciplina anterior sobre publicidade médica, veda ao médico participar de propaganda enganosa de qualquer natureza, definindo como enganoso o anúncio de práticas revolucionárias ou milagrosas, ou de procedimentos não aprovados para uso médico pelo Conselho Federal de Medicina[25]. O verbo empregado pela norma — participar — merece atenção: ele alcança situações em que o médico não redigiu a peça publicitária, mas dela se beneficia e com ela consente.

Chega-se, assim, à síntese da matéria. A atuação médica é não-mercantil, mas se desenvolve no interior de uma relação de consumo. Não há aqui contradição a ser resolvida com o sacrifício de um dos termos: há um regime jurídico próprio, construído justamente para acomodar os dois. O médico é fornecedor para efeito de incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e é profissional liberal para efeito de aferição da responsabilidade. Não-mercantil, portanto, não quer dizer fora do mercado; quer dizer submetido a um regime particular dentro dele. Convém, porém, delimitar o alcance dessa conciliação. O § 4º resolve o regime de responsabilidade: quem responde, e mediante o quê. Ele não resolve o conteúdo dos deveres — e é no conteúdo dos deveres que os dois sistemas chegam a se contradizer frontalmente.

Tome-se o dever de informar, que é onde a colisão fica mais nítida. O art. 34 do Código de Ética Médica (CEM) veda ao médico deixar de informar o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, mas abre uma exceção: salvo quando a comunicação direta possa provocar dano ao paciente, caso em que a comunicação deve ser feita ao seu representante legal[26]. É o chamado privilégio terapêutico: o médico avalia que a verdade fará mal e a retém.

Para que a colisão se veja, é preciso um caso em que a retenção seja clinicamente defensável — e o exemplo cirúrgico não serve. Não há hipótese razoável de omitir do paciente o risco de uma operação: é exatamente contra essa omissão que o consentimento informado foi construído. O terreno próprio do privilégio terapêutico é outro. É o do diagnóstico cujo nome, uma vez pronunciado, produz dano por si mesmo, independentemente do que venha depois. Tome-se um primeiro episódio psicótico em um jovem de 22 anos, com hipótese diagnóstica de esquizofrenia. O psiquiatra hesita em nomear a doença — e a hesitação tem razões documentadas. O rótulo é, ele próprio, um atributo desacreditador, que reorganiza a identidade social de quem o recebe[27], e opera pela conjugação de rotulação, estereótipo, separação e perda de status no interior de uma relação de poder[28]. No estudo INDIGO, conduzido em vinte e sete países com 732 pessoas com esquizofrenia, 72% relataram necessidade de ocultar o diagnóstico e 64% anteciparam discriminação ao candidatar-se a trabalho, treinamento ou estudo[29]. E o receio de que a comunicação afaste o paciente do tratamento não é conjectura de consultório: o autoestigma prediz pior adesão ao tratamento psicossocial na esquizofrenia[30].

Que a hesitação seja fenômeno real, e não hipótese de manual, mostra-o o episódio japonês. Até 2002, o termo corrente para esquizofrenia no Japão era Seishin Bunretsu Byo — “doença da mente cindida” —, e os psiquiatras comunicavam o diagnóstico a pouco mais de um terço dos pacientes. A Sociedade Japonesa de Psiquiatria e Neurologia substituiu o termo por Togo Shitcho Sho — “transtorno de integração” —, e a proporção de pacientes informados subiu de 36,7% para 69,7% em três anos[31]. Dois terços dos pacientes não eram informados porque a palavra disponível era intolerável; trocada a palavra, a informação passou a circular. É o privilégio terapêutico documentado em escala nacional — e, no mesmo gesto, a prova de que ele não decorria do quadro clínico, e sim do peso social do nome.

É neste ponto que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) morde, e vai mais longe do que se costuma supor. Não se trata apenas do direito básico à informação, de natureza civil: o art. 63, § 1º tipifica como crime, com pena de detenção de seis meses a dois anos e multa, a conduta de deixar de alertar, mediante recomendações escritas ostensivas, sobre a periculosidade do serviço a ser prestado[32]. O tratamento antipsicótico é serviço perigoso em qualquer acepção corrente do termo: discinesia tardia, síndrome metabólica e, no caso da clozapina, agranulocitose com hemograma de vigilância obrigatório. E é aqui que a saída elegante se fecha, porque não se adverte sobre a periculosidade do antipsicótico sem dizer para que ele serve. Advertir é diagnosticar em voz alta. O médico que retém o nome da doença para proteger o paciente do estigma retém, junto, a advertência que o outro código exige por escrito — e, se a advertir, entrega o diagnóstico pela porta dos fundos. Onde um código autoriza calar, o outro pune o silêncio, e pune a omissão espontânea, sem que o paciente precise ter perguntado.

Há ainda uma terceira norma, mais específica do que as duas, e que costuma passar despercebida no debate sobre consumo. A Lei nº 10.216/2001 assegura à pessoa com transtorno mental o direito de receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento, e determina que, nos atendimentos em saúde mental de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis sejam formalmente cientificados desse direito[33]. Não é direito do consumidor, é direito do paciente psiquiátrico, enunciado em lei ordinária federal e dirigido precisamente àquele a quem o privilégio terapêutico pretenderia calar. O superlativo empregado pelo legislador — o maior número de informações — torna essa norma a menos conciliável das três com qualquer retenção deliberada.

Duas observações agravam a colisão, em vez de atenuá-la. A primeira é que a saída oferecida pelo próprio art. 34 costuma não existir: ele manda comunicar ao representante legal, mas o paciente adulto e capaz não tem representante legal, de modo que, para o destinatário mais comum da norma, a exceção aponta para um endereço vazio. A segunda é que a contradição não se dá apenas entre os dois códigos, mas dentro do próprio Código de Ética Médica: o art. 24 veda ao médico deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa[34], e não se decide livremente sobre aquilo que não se sabe. O privilégio terapêutico é, nessa leitura, um resíduo paternalista em tensão com os princípios que o próprio Código proclama — e a doutrina contemporânea já discute se ele seria faculdade do médico ou, ao contrário, direito do paciente[35].

Uma terceira observação inverte o problema, e convém enfrentá-la. O privilégio terapêutico, no caso psiquiátrico, supõe que o dano venha do rótulo. A literatura mostra que a evitação do rótulo é, ela própria, um dos principais obstáculos à procura e à permanência no cuidado: quem não se reconhece doente não procura tratamento, e quem não sabe o que tem não adere a um tratamento cujo sentido ignora[36]. Calar para preservar a adesão pode, portanto, comprar adesão hoje ao preço de um paciente que segue sem saber o que tem — e sem instrumento para decidir sobre a própria vida. A escolha continua a existir, mas não é entre um bem e um mal: é entre dois danos. O médico que a faz precisa saber que está escolhendo qual deles considera consequência aceitável.

Não se pretende aqui resolver a questão, e sim mostrá-la. Há leitura respeitável segundo a qual os tipos penais do Código de Defesa do Consumidor (CDC) pertencem à fase da oferta e não alcançam a comunicação clínica — o art. 66, ao punir a omissão de informação relevante sobre serviços e ao estender a pena a quem patrocinar a oferta, dá alguma base a essa compreensão[37]. O contra-argumento é que o art. 63, § 1º fala expressamente do serviço a ser prestado, e não de sua publicidade. Não há, ao que se saiba, jurisprudência consolidada aplicando o dispositivo ao médico, de modo que a tese deve ser apresentada como provocação fundamentada e não como direito assentado. O ponto que interessa à Gestão em Saúde, de todo modo, é anterior a essa disputa: dois sistemas normativos, cada um internamente coerente, produzem sobre o mesmo ato deveres opostos. Quem está à beira do leito terá de escolher, sabendo que a escolha produz consequências nos dois registros e que nenhum algoritmo dispensa o juízo.

Resta a pergunta que o caso hipotético deixa em aberto e que nenhuma norma responde sozinha. Suponha-se que a operadora do segundo paciente adira ao programa de abatimento e proponha quitar sua dívida atendendo pacientes da fila do SUS, e que a primeira da lista seja o primeiro paciente. Teria sido justo tratá-los exatamente igual, o tempo todo? A resposta que a disciplina oferece é antiga. Como observou Aristóteles, não sendo as pessoas iguais, não terão coisas em porções iguais, entendendo-se que na medida em que não são iguais, não receberão em pé de igualdade[38]. Gerir saúde, em um sistema público-privado, é administrar precisamente essa desigualdade — e responder por ela.

[1]BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, art. 199, caput e § 1º.

[2]BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1.923/DF. Tribunal Pleno. Relator originário Min. Ayres Britto; Redator do acórdão Min. Luiz Fux. Julgada em 15 e 16 de abril de 2015 (Informativo STF nº 781).

[3]OECD. Proposal for a Taxonomy of Health Insurance. OECD Study on Private Health Insurance. Paris: OECD, 2004.

[4]OECD. OECD Health Statistics — Definitions, Sources and Methods: voluntary health insurance by type of coverage. Paris: OECD (edição corrente).

[5]BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

[6]IBGE. Conta-Satélite de Saúde: Brasil 2010-2021. Rio de Janeiro: IBGE, 2023. Dados de 2021: consumo final de bens e serviços de saúde de famílias e instituições sem fins lucrativos (58,4%) e do governo (41,6%); despesa das famílias com medicamentos para uso humano.

[7]BRASIL. Lei nº 9.656/1998, art. 32, na redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001. Sobre a regulamentação administrativa, cf. ANS, Resolução Normativa nº 358/2014, com alterações posteriores.

[8]BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Recurso Extraordinário nº 597.064/RJ. Tribunal Pleno. Relator Min. Gilmar Mendes. Julgado em 7 de fevereiro de 2018. Repercussão geral, Tema 345.

[9]BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 1.978.141. Primeira Seção. Relator Min. Afrânio Vilela. Julgado em 2025. Tema Repetitivo 1.147.

[10]BRASIL. Ministério da Saúde; Advocacia-Geral da União. Portaria Conjunta nº 7.702, de 28 de julho de 2025.

[11]AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Dados e publicações do Ressarcimento ao SUS. Valores acumulados referentes a serviços prestados entre 1999 e 2022; atualização de 30 de junho de 2026.

[12]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018, alterada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e nº 2.226/2019. Capítulo I, Princípio Fundamental IX.

[13]BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 3º.

[14]BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 14, caput.

[15]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, Capítulo I, Princípio Fundamental XX.

[16]BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Súmula nº 608. Segunda Seção, aprovada em 11 de abril de 2018, DJe de 17 de abril de 2018. Cancelou a Súmula nº 469/STJ.

[17]BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 364.168/SE. Relator Min. Antônio de Pádua Ribeiro. Terceira Turma. Julgado em 20 de abril de 2004, DJ de 21 de junho de 2004, p. 215.

[18]BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 731.078/SP. Relator Min. Castro Filho. Terceira Turma. Julgado em 13 de dezembro de 2005, DJ de 13 de fevereiro de 2006, p. 799.

[19]BRASIL. Lei nº 8.078/1990, art. 14, § 4º.

[20]BRASIL. Lei nº 8.078/1990, art. 3º, § 2º. Sobre a responsabilidade estatal, cf. BRASIL. Constituição Federal de 1988, art. 37, § 6º.

[21]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, arts. 34, 22, 24 e 31, respectivamente.

[22]BRASIL. Lei nº 8.078/1990, art. 6º, I, II e III, e parágrafo único (incluído pela Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015 — Estatuto da Pessoa com Deficiência).

[23]BRASIL. Lei nº 8.078/1990, art. 6º, IV.

[24]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, art. 112.

[25]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.336, de 13 de julho de 2023. DOU de 13 de setembro de 2023, Seção 1, p. 312. Art. 11, VI e § 5º. A norma revogou expressamente as Resoluções CFM nº 1.974/2011, nº 2.126/2015 e nº 2.133/2015.

[26]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, art. 34.

[27]GOFFMAN, Erving. Estigma: notas sobre a manipulação da identidade deteriorada. Tradução de Márcia Bandeira de Mello Leite Nunes. 4. ed. Rio de Janeiro: LTC, 2008. Edição original: Stigma: notes on the management of spoiled identity. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1963.

[28]LINK, Bruce G.; PHELAN, Jo C. Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, v. 27, p. 363-385, 2001.

[29]THORNICROFT, Graham; BROHAN, Elaine; ROSE, Diana; SARTORIUS, Norman; LEESE, Morven; INDIGO Study Group. Global pattern of experienced and anticipated discrimination against people with schizophrenia: a cross-sectional survey. The Lancet, v. 373, n. 9661, p. 408-415, 2009. DOI 10.1016/S0140-6736(08)61817-6; PMID 19162314.

[30]FUNG, Kelvin M. T.; TSANG, Hector W. H.; CORRIGAN, Patrick W. Self-stigma of people with schizophrenia as predictor of their adherence to psychosocial treatment. Psychiatric Rehabilitation Journal, v. 32, n. 2, p. 95-104, 2008.

[31]SATO, Mitsumoto. Renaming schizophrenia: a Japanese perspective. World Psychiatry, v. 5, n. 1, p. 53-55, 2006. PMID 16757998. Acesso aberto no PubMed Central.

[32]BRASIL. Lei nº 8.078/1990, art. 63, caput e § 1º — pena de detenção de seis meses a dois anos e multa; o § 2º prevê a forma culposa, punida com detenção de um a seis meses ou multa.

[33]BRASIL. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, art. 2º, caput e parágrafo único, inciso VII.

[34]CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018, art. 24.

[35]ALMEIDA, Vitor. O privilégio terapêutico sob as lentes da responsabilidade civil: faculdade do médico ou direito do paciente? Migalhas de Responsabilidade Civil, 19 maio 2026.

[36]CORRIGAN, Patrick W.; DRUSS, Benjamin G.; PERLICK, Deborah A. The impact of mental illness stigma on seeking and participating in mental health care. Psychological Science in the Public Interest, v. 15, n. 2, p. 37-70, 2014. DOI 10.1177/1529100614531398. Ver também CORRIGAN, Patrick W.; WATSON, Amy C. Understanding the impact of stigma on people with mental illness. World Psychiatry, v. 1, n. 1, p. 16-20, 2002. PMID 16946807; PMCID PMC1489832.

[37]BRASIL. Lei nº 8.078/1990, art. 66, caput e § 1º.

[38]ARISTÓTELES. Ética a Nicômaco. Tradução de Edson Bini. 4. ed. São Paulo: Edipro, 2014, p. 187.